L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a élaboré un guide " Médicaments et Grossesse " qui a pour objectif d'aider la démarche de prescription chez la femme enceinte ou qui souhaite l'être. Ce guide apporte aux professionnels de santé une information de référence validée pour favoriser le bon usage du médicament. Les deux premiers livrets publiés concernent l’infectiologie et la psychiatrie. Dans chaque livret, l'accès à l'information se fait par principe actif classé par ordre alphabétique. Pour chaque principe actif sont indiqués le niveau de risque d'utilisation chez la femme enceinte et, si besoin, la période de la grossesse pendant laquelle le risque est le plus élevé. Le cas échéant, les risques particuliers sont identifiés et sont accompagnés de recommandations spécifiques.
Médicaments et grossesse : infectiologie

Médicaments et grossesse : psychiatrie

Aude Debailleux, sage-femme de 4e année à la Maternité Jeanne de Flandre de Lille a souhaité évaluer la pratique actuelle du toucher vaginal systématique en consultation d’obstétrique. 817 réponses ont été obtenues (58% d’obstétriciens pour 42% de sages femmes) :
• Pratique systématique du TV : 65%
• Raison principale : dépistage d’accouchement prématuré (48%), par habitude (10%), parce que vous pensez que la patiente ne comprendrait pas que vous n’en fassiez pas (7%).
• Pensez-vous que la pratique des touchers vaginaux systématiques dépiste les menaces d'accouchement prématuré de façon significative ? oui (37%) non (52%)
• 66% des praticiens pensent qu’une autre attitude clinique ou paraclinique pourrait remplacer le TV systématique : TV seulement en cas de signes d’appel (24%), par l’échographie du col (34%) dosage de la fibronectine fœtale en cas de signes d’appel (3%).

L'Institut National de Veille Sanitaire (InVS) a attiré l'attention des médecins sur la recrudescence des cas de coqueluche en France. L'immunité vaccinale diminuant progressivement, beaucoup d'adultes ne sont plus protégés. De même, il existe un risque de contamination des nourrissons, trop jeunes pour être vaccinés, et qui ne bénéficient pas d'anticorps maternels protecteurs. La coqueluche serait la première cause de décès par infection bactérienne communautaire chez le nourrisson de moins de trois mois. Lire la suite...

De nouvelles recommandations font suite à la mise en évidence d'un risque de survenue, très rare mais potentiellement grave, de malaise vagal, lors de l'administration de ces médicaments à des nouveau-nés ou à des nourrissons de moins de 6 mois sans pathologie apparente. Une fausse route liée à l'administration trop rapide du médicament est probablement en cause dans la survenue de ces malaises.
En pratique :
- Lors de l'administration du produit, le nourrisson doit être installé en position semi-assise, la tête reposant sur l'avant-bras.
- Le produit doit être administré lentement.
- Le produit peut être administré pur sauf dans certains cas, où il sera obligatoirement dilué dans un peu d'eau ou de lait (pas de jus de fruit), dans une tétine ou un biberon de faible volume.
Protocoles détaillés d’administration

A la question posée : faut-il interrompre l’application de pommades corticoïdes en cas de grossesse chez une femme présentant un lichen scléreux vulvaire, le docteur Evelyne DRAPIER FAURE répond qu’il n’y a pas de contre-indication stricte à cette corticothérapie locale du fait de la grossesse. « Le but du traitement est d’éviter le rétrécissement orificiel (kraurosis)…. Le risque à plus long terme est d’éviter la dysplasie surajoutée…. Cependant, s’il n’existe plus de prurit, si l’examen clinique montre une vulve assez souple, il n’y a pas d’indication formelle à la reprise de la corticothérapie pendant la grossesse. Dans les cas contraires, il est important de reprendre cette corticothérapie. »
Schering Gynécologie Contact N° 119 - Novembre 2004

La maladie de Lyme doit son nom à la commune de Old Lyme, dans le Connecticut où elle a été décrite pour la première fois dans les années 1970 devant une épidémie d’arthrites chroniques juvéniles. Elle est transmise par piqûres de tiques et le germe responsable est un spirothète du groupe des Borrelia. En France, on la trouve essentiellement dans les zones forestières humides du centre et en Alsace ; elle est absente en Corse et sur une étroite bande du pourtour méditerranéen.
Maladie de Lyme au stade précoce : Diagnostic - CAT
Maladie de Lyme et grossesse

L'anémie fœtale est surtout observée en cas d'allo-immunisation maternelle. La surveillance "classique" présente plusieurs inconvénients :
• Soit les signes de présomption de l'anémie sont tardifs :
- concentration d'anticorps par test de Cooms ou mieux dosage pondéral (peu fiable pour les anti-Kell)
- recherche de l'anasarque foeto-placentaire
- enregistrement du rythme cardio-fœtal (tracé sinusoïdal)
• Soit ils nécessitent des actes invasifs, amniocentèse pour mesurer l'indice optique, ou cordocentèse, qui peuvent être responsables d'accident fœtal, ou de réactivation de l'immunisation maternelle.
Il a été démontré que le pic systolique de vélocité à l'artère cérébrale moyenne (PSM-ACM) est augmenté chez le fœtus anémique. Une explication récente de Bruno Carbonne et coll. (Paris), confirme l'excellente valeur prédictive négative (100 %) avec une valeur prédictive positive (VPP) à 67 % et une spécificité de 92 %, à condition de respecter une technique rigoureuse.
Lu dans la presse – juin 2006

Le 39ème Congrès annuel du Club d'Anesthésie-Réanimation en Obstétrique (CARO) s'est déroulé les 26 et 27 mai 2006 à Toulouse. Le Professeur Lennart NORDSTRÖM (Oslo) a présenté une étude randomisée multicentrique suédoise portant du 3007 patientes et comparant Ph et dosage des lactates dans le dépistage des souffrances fœtales anténatales. Il conclut que l'analyse des lactates est aussi efficace que la mesure du Ph, alors que la mise en œuvre est beaucoup plus simple. Or, l'on sait qu'en France, seulement 10 % des maternités utilisent le Ph au scalp en raison de la difficulté de mise en œuvre et surtout du coût de la maintenance et de l'étalonnage de l'appareil de mesure. Pour le Professeur G. BOOG (Nantes), le dosage des lactates pourrait dès maintenant remplacer le Ph du scalp, et même la mesure du Ph du cordon après la naissance, grâce à l'utilisation du "lactate pro™".
39ème Congrès du CARO – Toulouse – mai 2006

concernant la prévention de l'immunisation anti-Rh-D vous ont été présentées début avril lors de leur publication, et nous vous avons proposé une fiche de synthèse à télécharger
Une question fréquemment posée a trait aux modalités de l'injection d'immunoglobulines anti-D à 28 semaines d'aménorrhée, et en particulier :
• Une infirmière libérale peut-elle administrer le produit ?
• Quelles sont les obligations en matière de traçabilité ?
Nous avons interrogé le laboratoire LFB qui commercialise RHOPHYLAC®. Voici la réponse…

En cas de présentation du siège, l’échographie à proximité du terme et en salle d’accouchement présente plusieurs intérêts :
• Caractérisation de la présentation : siège complet ou décomplété.
• Recherche d’un obstacle praevia pouvant être la cause de la présentation podalique : placenta praevia, fibrome, kyste de l’ovaire, rein pelvien.
• Découverte d’un procubitus du cordon qui peut contre-indiquer la voie basse (VB) en cas de siège décomplété.
• Mise en évidence d’une hyper-extension de la tête avec son signe caractéristique : la coupe de mesure du périmètre crânien passe également par l’abdomen du fœtus donnant l’impression d’une grossesse gémellaire.
• Mesure du volume de la tête, et il semble que ce soit la mesure du BIP qui ait la meilleure reproductibilité. A la maternité de Port-Royal la limite à été fixée à 98mm le jour de l’accouchement pour l’acceptation de la VB.
• Recherche d’une macrosomie fœtale définie par un poids à terme >4000g et les auteurs retiennent deux seuils :
- Celui du PA > 370 mm dont la sensibilité est de 50% pour une spécificité de 96%.
- Celui de l’EPF > 4000 g(évaluation du poids fœtal déterminée au mieux par la formule d’Hadlok), qui offre une sensibilité de 65% pour une spécificité de 95%.
G .Grangé – La revue du praticien Gynécologie – Obstétrique – N°101 – Mars 2006

L’amnio-infusion qui consiste à instiller en cours de travail du sérum physiologique par voie trans-cervicale avait été proposée pour limiter les risques d’inhalation méconiale. Une publication multicentrique randomisée récente parue dans le New England Journal montre que cette technique n’a pas d’intérêt en terme de résultats fœtaux, que ce soit pour l’apparition d’une anomalie du rythme cardiaque fœtal,d’inhalation méconiale ou de mort périnatale. De même les taux de césarienne sont identiques dans les deux groupes étudiés.
Fraser WD – New Engl J Med 2005 ; 353 : 909-17

L'allo-immunisation anti-Rhésus D (RhD) est responsable d'anémies fœtales et néonatales sévères, ainsi que d'ictère néonatal grave. Sa fréquence a considérablement diminué depuis la généralisation des injections d'immunoglobine anti-D chez les femmes Rh- au cours de la grossesse et après l'accouchement. Mais certaines immunisations surviennent en cas de grossesse sans facteurs de risque identifiés, ce qui a conduit le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (GNGOF) à proposer de nouvelles recommandations de prévention. Lire la suite...

Les grossesses multiples représentent en France 3,07 % des naissances, mais la mortalité périnatale des jumeaux est 4 fois supérieureà celle des enfants uniques. L'accouchement gémellaire est un accouchement à haut risque, en raison du taux important de complications maternelles, fœtales et néonatales. Le Docteur Olivier Parant (Toulouse) a rédigé un texte très complet qui fait le point sur les choix de modes d'accouchement et qui explicite le protocole proposé par le CHU Paule Viguier. Lire la suite…

Pendant la grossesse, le psoriasis en plaque a plutôt tendance à s'améliorer (83 % de stabilité ou d'amélioration contre 14 % d'aggravation), alors que c'est l'inverse dans les trois mois suivant l'accouchement. La plupart des traitements du psoriasis sont à éviter, en particulier les applications locales d'acide salicylique, de vitamine D, et bien sûr les rétinoïdes, le méthotrexate, et les immunodépresseurs. On peut donc proposer en pratique l'utilisation des émolients (CERAT INALTERABLE LA ROCHE POSAY®, DEXERYL®) ou l'huile de cade (CADITAR® - 2 à 4 cuillerées à soupe dans la baignoire remplie d'eau) qui sont probablement sans danger. "Mais pour les autres traitements, le plus prudent est de patienter, en particulier durant le premier trimestre. En cas d'impossibilité, mieux vaut limiter les dermocorticoïdes sur de brèves périodes, et éventuellement recourir aux UV B à spectre étroit".
La Revue Prescrire – novembre 2005 – Tome 25 – n° 266

La revue "Prescrire" dans son numéro d'octobre 2005 fait état d'une augmentation du risque "de malformation du système nerveux central et des membres chez les nouveaux-nés exposés à une statine in utero". Dans les cas rapportés, l'exposition concerne le premier trimestre de la grossesse. Les auteurs conseillent donc "lorsqu'un traitement par une statine est envisagé chez une femme en âge de procréer (…) d'informer la patiente afin d'assurer une contraception efficace et d'arrêter la statine avant une grossesse".
Revue Prescrire – Novembre 2005 – Tome 25 n° 266

L'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) vient de publier les deux premiers livrets d'un guide "Médicaments et grossesse" qui se donne pour objectif d'aider la démarche de prescription. Ces deux livrets concernent l'infectiologie et la psychiatrie.
Télécharger l'infectiologie

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Cette question a été posée sur Gynelist et a obtenu 20 réponses. Nous avons relevé que 75 % des obstétriciens (15 réponses) ne pratiquent pas ce geste contre 25 % (5 réponses) qui persistent à le réaliser. Les "contre" invoquent le risque infectieux, alors que les "pour" espèrent favoriser un meilleur drainage de l'utérus. Ceux qui réalisent cette dilatation le font au doigt ou bien à l'aide d'une bougie ou d'une pince longuette introduite dans le col et jetée ensuite.

La société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) a publié en avril 2005 des nouvelles recommandations pour la prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale. Nous vous proposons les RCP concernant la chirurgie gynécologique et l’obstétrique, ainsi le chapitre consacré aux moyens thérapeutiques (physiques, mécaniques, médicamenteux) disponibles et leurs modalités de surveillance.
Télécharger l'extrait des RCP