11% des 42000 nouveaux cas de cancer du sein concernent les femmes de moins de 40 ans. Pour le Docteur Frédéric DEDECKER et le Professeur Christian QUEREUX (Institut Mère-Enfant Alix de Champagne - CHU de Reims), de nombreux praticiens déconseillent à tort la grossesse après cancer du sein, alors que "la littérature médicale de ces cinquante dernières années n'a jamais rapporté d'effet délétère réel de la grossesse sur le pronostic du cancer du sein". Ils apportent des réponses aux questions que nous nous posons :
• Quel est le délai idéal avant d'entamer une grossesse : les récidives locales et les métastases apparaissant le plus souvent dans les trois premières années, il paraît raisonnable de proposer un délai :
- de deux à trois ans en cas de cancer de bon pronostic (N-)
- et de cinq ans dans les cas de mauvais pronostic (N+)
• Indications de l'IMG en cas de grossesse inopinée
Elle peut être proposée en cas de cancer du sein de très mauvais pronostic, et de la nécessité d'un traitement radiothérapique et/ou chimiothérapique, ou bien d'une évolution locale ou à distance survenant en cours de grossesse.
• Suivi d'une grossesse programmée : le bilan préalable comporte un examen sénologique, une échographie hépatique et pelvienne, un radiographie du thorax, une scintigraphie osseuse et un dosage du ca15-3. Par la suite, le suivi est celui d'une grossesse normale.
• L'allaitement au sein n'est pas contre-indiqué, mais il peut être rendu impossible par les traitements chirurgicaux et radiothérapiques qui peuvent réduire la capacité à la lactation.
Le Quotidien du Médecin n°4834 - mercredi 2 novembre 2005

La consommation de canabis a été très banalisée au cours de ces dernières années, et bien que sa prévalence pendant la grossesse soit mal définie, on peut craindre qu'elle augmente dans les années à venir. Le THC (tétrahydrocannabinol) passe dans le sang foetal et son taux approche celui du sang maternel. Il se fixe très rapidement dans les tissus riches en lipides, en particulier dans le cerveau. L'usage du cannabis pendant la grossesse ne majore pas le risque de malformation congénitale ni celui de prématurité. Certaines études ont montré une réduction du poids de naissance (entre 100 et 200 g). Les risques concernent essentiellement le développement cognitif de l'enfant (troubles de l'attention, agressivité, diminution des performances mnésiques...). Enfin, on a pu constater que le nouveau-né présente plus souvent des troubles du sommeil.
6èmes Rencontres Nationales "Femmes et tabac". Dr J.M. Delille

La question fait l'objet d'une revue de presse du Docteur Michel BRIEX dans la newsletter d'obstétrique d'octobre 2005 de GYNEWEB. Pour le ACOG, Comité du Collège Américain de Gynécologie et d'Obstétrique, la vaccination antigrippale est un "élément essentiel de la prise en charge des grossesses" et "il est recommandé de vacciner les patientes qui seraient enceintes pendant la grippale" (octobre à mai), d'autant que de nombreuses études ont prouvé l'absence de danger de cette vaccination.

Dans son bulletin de septembre 2005, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français rappelle les recommandations de la Société Francaise d' Hygiène Hospitalière sur le port "indispensable" du masque chirurgical pour prévenir la transmission d'infections à streptocoque du groupe A dont le pharynx est le réservoir principal :
- "dès la rupture des membranes pour tout geste obstétrical (toucher vaginal, prélèvement vaginal)
- pour toute personne (sage-femme ou accoucheur) réalisant un accouchement par voie basse;
- dans toutes les maternités (établissements publics ou privés).
- cet avis de la SFHH inclut également les accouchements à domicile". En savoir plus...
Brèves du College - No 5 - Septembre 2005

Dans deux articles parus dans "Science" de juillet 2005, les auteurs exposent leurs travaux sur l'identification de 4 protéines antigéniques dans le génome des streptocoques de groupe B (GBS) capables de conférer une immunité efficace, et donc de susciter un intérêt vaccinal. Ces résultats obtenus chez la souris pourraient aboutir à la mise au point d'un vaccin efficace. Rappelons que l'on estime de 25 à 40 % le pourcentage des femmes porteuses saines de GBS, et que ce germe est responsable de la majorité des infections survenant entre la naissance et l'âge de deux ans.
Identification of a Universal Group B Streptococcus Vaccine by Multiple Genome Screen D. Maione
Genome Analysis Reveals Pili in Group B Streptococcus – P. Lauer
Science, Vol 309, Issue 5731, 15 , 1 July 2005

A l’occasion de la commercialisation de ROPHYLAC nous vous rappelons ses principales indications :
- Grossesse/accouchement d'un enfant Rh(D)-positif.
- Fausse couche, menace de fausse couche, grossesse ectopique, ou môle hydatiforme.
- Hémorragie transplacentaire secondaire à une hémorragie prépartum, amniocentèse, biopsie de villosité choriale ou manoeuvres obstétricales, telles que version céphalique externe, ou traumatisme abdominal.
- traitement des sujets Rh- après transfusions incompatibles de sang Rh+ ou d'autres produits contenant des hématies Rh+.
En pratique :
- RHOPHYLAC peut être administré par injection intramusculaire.
- En cas de troubles hémorragiques contre-indiquant les injections intramusculaires, ce médicament doit être administré par voie intraveineuse.
- Si une dose importante (> 5 ml) est nécessaire et si la voie intramusculaire est choisie, il est conseillé de la fractionner et de l'administrer en des sites différents.
Contre-indications :
- Hypersensibilité à l'un des composants.
- Voie intramusculaire contre-indiquée chez les sujets présentant une thrombocytopénie sévère ou d'autres troubles de l'hémostase.
RHOPHYLAC doit être conservé au réfrigérateur (entre + 2 °C et + 8 °C). Ne pas congeler.Conserver le conditionnement primaire dans l'emballage extérieur, à l'abri de la lumière.
VIDALnews n° 156 - 11 Juillet 2005

Le Professeur Didier DEWAILLY, dans une réponse à une question posée à Schering Gynécologie Contact estime qu'en l'absence de complications de l'hémochromatose (hépatiques ou diabète), il n'y a pas de raisons de contre-indiquer une grossesse. Par ailleurs, il n'a pas été décrit d'effet tératogène lié à la surcharge ferrique de la mère, mais très peu de cas ont été publiés dans la littérature.
Schering Gynécologie Contact – Mai 2005 – n° 125

Dans un article paru dans la revue "Responsabilité", le Professeur Fabrice PIERRE rappelle que les dossiers relatifs aux asphyxies fœtales au cours du travail sont parmi les plus lourds, et le principal reproche porte sur le délai d'extraction fœtale. L'auteur rappelle que dans la plupart des pays développés le délai habituellement admis entre la décision de césarienne et la naissance est de 30 minutes, voire moins (20 minutes pour la Société Allemande de Gynécologie-Obstétrique). Dans bien des cas; les délais sont dépassés et dans la seule étude française menée par RUDIGOZ dans une maternité de niveau 3, seulement "49 % des césariennes urgentes ou extrêmement urgentes sont réalisées en moins de 30 minutes, et 69 % en moins de 40 minutes". C'est dire l'importance d'une réflexion au sein d'une équipe afin d'anticiper ces situations.
Responsabilité n°16, décembre 2004

L'utilisation de la méfloquine (LARIAM®) est réservée à la prophylaxie des "femmes enceintes qui ne peuvent éviter de séjourner (pendant moins de trois mois) en zone d'incidence élevée de paludisme chimiorésistant (pays du groupe 3), et qu'un accès palustre à Plasmodium falciparum expose, tout comme leur fœtus, à un risque vital". Il ne faut pas oublier d'associer une protection vis-à-vis des piqûres de moustique.
Revue Prescrire n° 256 – décembre 2004

En France, les prélèvements sanguins doivent être réalisés entre 14.0 et 17.6 semaines d'aménorrhée. Etant donné que la cinétique de décroissance de l'hCG est plus importante au cours de la quinzième semaine d'aménorrhée, et donc quelques jours de décalage dans l'appréciation de la date de début de grossesse peuvent influer fortement sur le calcul de risque, il est conseillé de privilégier les prélèvements sanguins après 15 semaines d'aménorrhée.
Documentation laboratoire PASTEUR CERBA

Le laboratoires LFB, qui commercialise NATEAD® 100 µg depuis 1998 annonce son remplacement par une nouvelle spécialité, RHOPHYLAC®, présentée en seringue pré-remplie en deux dosages (200 µg et 300 µg), et qui pourra être administrée par voie IV ou IM, en prévention de l'allo-immunisation foeto-maternelle Rh chez les femmes Rh-négatif lors de :
• Grossesse et accouchement d'un enfant Rh +
• FCS – Menace de fausse couche – GEU – Môle hydatiforme
• Hémorragie transplacentaire secondaire à une hémorragie pré-partum – Amniocentèse – Biopsie de villosité choriale – Manœuvres obstétricales telles que version céphalique externe – Traumatisme abdominal.
Les futures recommandations pour la pratique clinique (RPC) sur la prévention de l'allo-immunisation foeto-maternelle devraient être publiées par l'AFSSAPS fin 2005.

Un article paru dans le British Medical Journal recense dans une méta-analyse (52 études retenues) les facteurs de risque de prééclampsie détectables lors de la première consultation prénatale :
• Age > 40 ans. RR = 1.96, ce qui correspond à un risque presque doublé
• Parité : la nulliparité triple le risque. RR = 2.91
• Antécédents de prééclampsie : le risque est multiplié par 7 (RR = 7.19) si la patiente a eu une prééclampsie lors d'une première grossesse. Un antécédent familial multiplie le risque par 3 (RR = 2.90)
• Grossesse multiple : RR = 2.93
• Diabète insulino-dépendant : RR = 3.56
• Hypertension artérielle : selon une étude, la prévalence de l'hypertension chronique antérieure est plus élevée chez les femmes qui développent une prééclampsie que chez les autres (12,1 % vs 0,3 %). Par ailleurs, la systolique et la diastolique sont plus élevées au premier trimestre chez celles qui plus tard développeront une prééclampsie.
De même, maladie rénale, maladie chronique auto-immune et syndrome des antiphospholipides (RR = 9.72) augmentent le risque de prééclampsie.
• Obésité : un IMC > 35 double le risque (RR = 2.12)
Enfin, si l'intervalle entre deux grossesses est supérieur à 5 ans, le risque relatif est de 1.83.
BMJ du 12 mars 2005 – page 565

Une récente étude randomisée contrôlée chez 750 nullipares, parue dans le New England Journal of Medicine, montre que contrairement à l'idée reçue, les femmes qui reçoivent une péridurale avant 4 cm de dilatation (2 cm dans la plupart des cas) n'ont pas plus de risque de césarienne que les femmes du groupe comportant analgésie systématique précoce suivie plus tardivement d'une péridurale. De plus, "le temps écoulé entre le début d'analgésie et la dilatation complète a été raccourci (295 mn versus 385 mn)", le douleur a été mieux soulagée, et le pourcentage de nouveaux-nés ayant un score d'Apgar inférieur à 7 à 1 mn est significativement plus élevé quand la mère avait eu une analgésie morphinique.
The New England Journal of Medicine – 17 février 2005

Un article paru dans la revue "Prescrire" détaille les différents antalgiques utilisables chez la femme qui allaite, et qui permettent d'éviter l'arrêt de l'allaitement :
• Le paracétamol et l'ibuprofène (ANTARENE® - BRUFEN®) qui passent très peu dans le lait maternel sont à recommander en première intention
• L'aspirine passe dans le lait mais à une dose bien inférieure à celle recommandée en pédiatrie. "Une prise ponctuelle est vraisemblablement sans danger".
• Le passage de la codéine est faible, et "la prise de 60 mg de codéïne à raison de 4 fois par 24 heures, sur quelques jours, est compatible avec l'allaitement d'un enfant en bonne santé". Il en est de même pour la morphine, si la durée du traitement est inférieure à 48 heures. Toutefois, un traitement par opiacées devra être court et justifie une surveillance rapprochée si l'enfant est âgé de moins d'une semaine, prématuré, hypotrophique ou malade. Ne pas associer la prise d'opiacées par la mère avec l'allaitement s'il est atteint d'une maladie respiratoire.
• Enfin, éviter le tramadol (TOPALGIC®) ou le dextropropoxyphène (DIANTALVIC®), dont les conséquences sont mal connues durant l'allaitement.
Revue Prescrire – décembre 2004 – n°256

Une étude européenne publiée dans l'édition "on line" du British Medical Journal et coordonnée par le Docteur Lorenzo BOTTO (Rome) tente à prouver que la prévention des malformations du tube neural telle qu'elle a été mise en place en Europe et en Israël et consitant en une supplémentation médicamenteuse en folates, est peu efficace. Pour les auteurs, la cause en est le faible nombre de femmes qui suivent les recommandations (10 % en Norvège, 6 % en Italie) en amont de la conception, d'autant que les grossesses surviennent souvent de façon non planifiée. C'est pourquoi la politique adoptée par les Etats-Unis, le Canada, le Chili et l'Afrique du Sud, consitant à supplémenter certains aliments tels que la farine en acides foliques est beaucoup plus efficace (baisse de 40 à 60 % des malformations neurologiques aux Etats-Unis). En attendant que l'Europe oriente sa politique de prévention vers la supplémentation alimentaire systématique, il paraît indispensable de penser à supplémenter les femmes en attente de grossesse (PMA, arrêt planifié de la contraception).
Lire l'article original

Dans un article paru dans "Abstract Gynécologie", le Professeur François GOFFINET revient sur certaines modifications de nos pratiques obstétricales, dont certaines sont remises en question :
• Amnioinfusion et aspiration à la vulve en cas de liquide méconial : au vu des nouvelles données, ces techniques ne semblent avoir que peu d'intérêt.
• Risque d'accouchement prématuré : retour de la progestérone ? "Deux études randomisées récentes montrent clairement que, chez les patientes ayant un risque élevé d'accouchement prématuré, la 17 hydroxy-progestérone par voie intramusculaire, ou la progestérone donnée par voie vaginale quotidiennement diminue le taux d'accouchements prématurés. D'autres études sont en cours dans le monde…."
• Cerclage du col sur indication échographique : deux essais récents montrent qu'un raccourcissement échographique du col ne doit pas constituer une indication de cerclage pour réduire le risque d'accouchement prématuré, et qu'il peut être même délétère. Si l'indication est liée à des antécédents, le cerclage devrait être plus précoce.
• Accouchement par le siège : une étude réalisée en France sur 8000 sièges montre qu'il n'y a pas de différence entre les groupes voie basse et césarienne. De même, HANNAH, dont la première étude avait suscité la polémique, ne montre aucune différence à deux ans entre le groupe césarienne et le groupe voie basse, que ce soit sur le nombre de décès ou le taux de retard psychomoteur, une fois supprimées les malformations.
Abstrat Gynécologie n° 291 – janvier 2005

Voici apparaître un nouveau métier, doula : "une doula est une accompagnatrice de la naissance, qui apporte un soutien avant, pendant et après la naissance aux patientes qui le désirent. C'est une mère qui a allaité, une professionnelle indépendante qui a suivi une formation spécifique." Si les doulas sollicitent leur entrée en salle de naissance, quel sera leur accueil par les équipes soignantes ? Ne serait-il pas préférable de valoriser la profession de sage-femme, à qui incombe cet accompagnement de la naissance ?
Les Dossier de l'Obstétrique, n° 333 – page 2

A la demande de la Direction Générale de la Santé (DGS), l'Anaes a évalué l'intérêt du dépistage sérologique de l'infection à cytomégalovirus (CMV) pendant la grossesse. Les conclusions sont identiques à celles du Collège National des Gynécologues Obstétriciens (CNGOF) de décembre 2002, et l'intérêt du dépistage ne peut être retenu :
• ni pour identifier les femmes séronégatives dans une perspective de prévention, car en l'absence de vaccin seules les mesures d!hygiène peuvent être proposées, mais elles n'ont pas été évaluées
• ni pour le diagnostic prénatal de l'infection à CMV, car la sérologie ne permet pas d'en pronostiquer la gravité, et peut induire des fausses couches iatrogènes liées à l'amniocentèse. L'information concernant des mesures d'hygiène universelles doit être données aux femmes enceintes. Ces conclusions pourront être revues "dès que seront disponibles une thérapeutique antivirale efficace ou des marqueurs pronostiques de l'atteinte fœtale valides et fiables".
Téléchargez le rapport de synthèse

Existe-t-il des différences de pronostic entre les grossesses gémellaires post-FIV et naturelles ? Cette étude rétrospective incluant 73 gémellaires post-FIV et 148 naturelles révèle une altération du pronostic obstétrical dans le 1er groupe par rapport aux témoins. En effet, les fréquences de RPM (13,7 vs 5,4 p < 0,05), de prématurité (durée médiane de gestation 34,1 vs 35,5 SA p < 0,01), de césarienne (92 vs 69% p < 0,01), d’admission en réanimation néo-natale (86,3 vs 72,6% p < 0,01), d’hémorragie intraventriculaire (15,4 vs 3,9 p < 0,01) sont plus élevées, la durée d’hospitalisation (21,7 vs 9,9 jours p < 0,001) plus longue et le poids de naissance plus faible (1976 vs 2212g p = 0,001) chez les gémellaires après FIV. Aux réserves épidémiologiques prés liées à la méthodologie rétrospective, cette étude laisse supposer que l’évolution des grossesses gémellaires "iatrogènes" est encore plus altérée que celle des gémellaires naturelles. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica 2004; 83(11): 1079-84

L'anomalie du facteur von Willebrand, impliquée dans l’adhésion plaquettaire et le transport du facteur VIII, est la plus fréquente des coagulopathies constitutionnelles (1 % de la population). Le risque hémorragique apparaît pour des taux inférieurs à 50 %. L’augmentation gestationnelle des taux de FW et de FVIII compense un déficit partiel initial en FW (type 1, le plus fréquent 70 %, de transmission autosomique dominante) limitant le risque hémorragique et autorisant la péridurale. Dans les autres formes (déficit complet de transmission autosomique récessive, anomalies qualitatives de transmission autosomique dominante ou récessive) une prise en charge prophylactique reste nécessaire surtout pendant le travail (analogue de la vasopressine, concentrés de FW). Le post-partum impose une surveillance stricte clinique et biologique dans toutes les formes de maladie de Willebrand. Enfin, il existe un risque de transmission à l’enfant justifiant d’éviter tout acte potentiellement hémorragique (injection IM, électrode de scalp, etc.). La prise en charge de cette pathologie sera toujours pluridisciplinaire. Le Praticien en Anesthésie Réanimation 2004; 8(4 cahier 1): 287-91