Grossesse extra-utérine Conduite du diagnostic
	Michel DAGUES-BIE

C'est la localisation ectopique de l'oeuf. Elle représente 1 à 2 % des grossesses, et sa fréquence augmente en raison de l'augmentation de la fréquence des salpingites et des maladies sexuellement transmissibles, et des séquelles de la chirurgie des obstructions tubaires.

Circonstances de découverte

L'aspect classique se présente comme une grossesse dont le début est troublé par des douleurs pelviennes basses et des métrorragies classiquement sépia. Ce peut être également un tableau brutal d'inondation péritonéale qui associe chez une femme jeune un tableau de collapsus majeur et une douleur hypogastrique très violente. A l'examen, l'abdomen est douloureux dans son ensemble, on note une matité des flancs, et aux touchers pelviens, une douleur intense du cul-de-sac de Douglas. Certaines formes sont trompeuses, pauci-symptomatique, pseudo-abortive, pseudo-infectieuse. Les facteurs de risque sont parfois retrouvés : stérilet, antécédents infectieux génitaux, traitement pour stérilité, grossesse extra-utérine antérieure.

Les éléments du diagnostic

L'examen clinique associe souvent des éléments de présomption : La perception d'une masse latéro-utérine, électivement douloureuse et mobile, est très évocatrice, mais pas toujours mise en évidence. Il s'agit souvent simplement de la perte de la souplesse d'un cul-de-sac, ou de sa sensibilité douloureuse : "petite chose latéro-utérine de MONDOR". Biologie ß-HCG plasmatique la positivité signe la grossesse les valeurs doublent tous les deux jours au cours du premier mois pour une grossesse normale. mais les dosages ne permettent pas d'affirmer le siège de la grossesse, sauf si le taux est supérieur à 3000 mUI/ml sans sac gestationnel à l'échographie. Progestérone plasmatique C'est un paramètre précis de l'évolution de la grossesse : Lorsque sont taux est supérieur à 25 µg/ml, elle permet d'exclure le diagnostic avec une sensibilité supérieure à 97 % Lorsque son taux est inférieur à 5 µg/ml, elle permet d'exclure le diagnostic de grossesse intrautérine évolutive. L'hémogramme n'a pas de spécificité et ne montre souvent qu'une hyperleucocytose. Echographie vaginale

Elle apporte un diagnostic de certitude devant un sac ovulaire typique extra-utérin, parfois avec embryon, et activité cardiaque. Cet aspect est très rare. Le plus souvent, il s'agira de signes indirects : vacuité utérine : absence de sac gestationnel après 5 semaines d'aménorrhée. les images annexielles ne sont le plus souvent pas spécifiques, à type d'image hétérogène latéro-utérine mal limitée. l'hémopéritoine se manifeste au début par une plage anéchogène rétro-utérine. Dans les formes évoluées, l'hématocèle se traduit par une image rétro et latéro-utérine hétérogène, parfois très volumineuse.

Hématosalpinx d'une GEU débutante

Enfin, certaines images sont trompeuses : le pseudo-sac gestationnel retrouvé dans 20% des G.E.U. a la forme d'une couronne échogène centrée dans la cavité utérine, difficile à différentier d'un sac gestationnel. Ce dernier est excentré par rapport à la cavité, et présente une image hypodense trophoblastique périphérique.

Aspect de pseudo-sac gestationnel

La coelioscopie est l'examen essentiel pour le diagnostic de GEU

Le diagnostic est évident devant une trompe boursouflée, associée à un hémopéritoine d'abondance variable. Les faux négatifs sont rares (0,01 %), du fait des formes très précoces, peu visibles, et sans épanchement Les faux positifs sont possibles devant un corps jaune hémorragique et un pelvis mal explorable, en raison de séquelles infectieuses adhérentielles. L'installation coelioscopique devra permettre un traitement coelio-chirurgical immédiat de la GEU.

GEU non rompue

Comme la coelioscopie, certains examens ont perdu leur intérêt : La ponction du cul-de-sac de Douglas n'a de valeur que positive, L'hystérosalpingographie n'a plus d'indication.

Conduite du diagnostic

Devant une suspicion de grossesse anormale, il faudra demander : Des examens biologiques : ß-HCG plasmatique progestérone plasmatique numération formule sanguine, VS, CRP Une échographie vaginale Le diagnostic est parfois quasi certain devant : Un sac ovulaire typique extra-utérin, et surtout s'il existe un épanchement du cul-de-sac de Douglas associé. Absence de sac gestationnel après 5 semaines d'aménorrhée, associée à un taux de ß-HCG supérieur à 3000 mUI/ml. Mais le diagnostic est souvent incertain En cas de syndrome hyperalgique : coelioscopie. Absence de sac gestationnel après 5 semaines d'aménorrhée, associée à un taux de ß-HCG inférieur à 3000 mUI/ml, contrôle à 48 h de la ß-HCG plasmatique et échographie vaginale. Le taux est multiplié par 2 ou plus, le sac gestationnel non visible : ß-HCG > 3000 = GEU ß-HCG < 3000 = recontrôle Le taux est identique ou peu modifié : on peut proposer un curetage ambulatoire qui permettra le diagnostic en l'absence de villosités placentaires. Dans les autres cas, et en particulier avant 5 semaines d'aménorrhée et des taux de ß-HCG faibles Il faudra vérifier que l'on est en présence d'une grossesse non évolutive par la stagnation des taux de ß-HCG et le dosage de la progestérone plasmatique Un curetage diagnostique ambulatoire met en évidence l'absence de villosités trophoblastiques. Si l'incertitude persiste, la coelioscopie permettra le diagnostic.

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