Principe

Il est maintenant clairement démontré que lorsqu'une intervention comprend un risque infectieux important, mais qu'il n'existe pas d'infection évidente au moment de sa réalisation, une antibioprophylaxie est préférable à une antibiothérapie pour les raisons suivantes :

• Efficacité au moins aussi bonne sur la prévention d'une infection,
• non sélection de germes résistants à l'antibiotique utilisé,
• prix de revient moins élevé,
• simplification des soins post-opératoires.

L'antibioprophylaxie : L'antibioprophylaxie est l'administration d'un ou plusieurs antibiotiques avant la constitution d'une infection dans le but d'éviter celle-ci. Elle précède ou accompagne un geste chirurgical septique. La dose de la 1ère injection est le double de la posologie habituelle. Sa durée est courte (une seule injection dans la grande majorité des cas) et ne doit jamais dépasser 48 heures. En cas d’intervention longue ou en per-partum, les réinjections ont lieu toutes les 1/2 vies de l’antibiotique.

L'antibiothérapie : L'antibiothérapie est l'administration d'un ou plusieurs antibiotiques dans un but curatif, lors d'une infection déclarée. Sa durée doit être supérieure ou égale à 5 jours. Si une antibioprophylaxie a précédé l'antibiothérapie, l'antibiotique choisi doit être différent de celui utilisé pour l'antibioprophylaxie.

Césariennes relevant d'une antibioprophylaxie

L'étude de la littérature et de 426 césariennes du Service ont permis de définir les cas où une antibioprophylaxie doit être utilisée.

• Les patientes présentant une pathologie générale les rendant plus sensibles à une infection :

- les sujets immuno-déprimés : infection au VIH, corticothérapie, greffés sous traitement immuno-suppresseur
- les patientes diabétiques.

• Les patientes césarisées en urgence, où les règles d'asepsie n'ont pu être rigoureuses : paroi mal préparée, champs opératoires placés à la hâte, ...

• Césariennes en travail depuis plus de 6 heures,

• Les patientes césarisées après rupture de la poche des eaux > à 6 h.

• Les patientes anémiques (Hb < 9 g/100 ml) ou les césariennes hémorragiques.

• Les patientes ayant, dans leurs antécédents, plus de deux fausses couches ou avortements.

Une place à part est à faire aux patientes présentant une cardiopathie à risque de greffe bactérienne (maladie mitrale, valve cardiaque, etc...). Il faut appliquer ici les recommandations du collège de cardiologie (voir annexes).

EN PRATIQUE, la césarienne comportant dans tous les cas un risque infectieux, évalué entre 20 et 40 % selon les équipes, une antibioprophylaxie sera appliquée DANS TOUS LES CAS +++.

Modalités thérapeutiques

• Dose unique après clampage du cordon :
• Une céphalosporine active sur les staphylocoques (céfazoline, céfamandole, céfuroxime) peut être préconisée. Les recommandations de la SFAR (1999) et celle de la SPILF (2001) proposent :

- Céfazoline (CEFACIDAL®) : 2 g
- En cas d’allergie : Clindamycine (DALACINE®) : 600 mg

• L’amoxicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN® 2g) peut être proposé comme alternative à la céfazoline. Par contre en cas d’hyperthermie et d’anesthésie locorégionale, le choix se porte impérativement sur une céphalosporine 3ème génération car elles seules passent la barrière hématoméningée (CLAROFAN® ou ROCEPHINE®).

• L’intérêt d’une antibioprophylaxie en cas de DA-RU, de RU ou de manœuvres obstétricales difficiles est assez largement pratiquée mais son bénéfice n’est pas validé.

• Nous la réservons aux cas de cumul de facteurs de risques infectieux :

- manœuvres itératives en cas d’hémorragie de la délivrance
- réduction d’une inversion utérine
- lésions importantes des parties molles

• Elle fait appel aux mêmes antibiotiques que pour la prophylaxie au cours des césariennes.

Recommandations de la Société française d’anesthésie et de réanimation (1999) et de la Société de pathologie infectieuse de langue française (2001) :

Notion de risque

• Groupe A, à haut risque :

- Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses)
- Cardiopathies cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique)
- ATCD d’endocardite infectieuse

• Groupe B, à risque moins élevé : Valvulopathies IA, IM et Rao

- Prolapsus mitral avec IM et/ou épaississement valvulaire
- Bicuspidie aortique
- Cardiopathies non cyanogènes sauf CIA
- Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation)
- Régurgitations valvulaires minimes détectées uniquement en doppler

Antibioprophylaxie spécifique

• Avant le geste :

- CLAMOXYL®, 2 g dans 125 ml de Glucosé iso en IV passé en 30 mn
- Puis GENTAMICINE®, 80 mg (1,5 mg/Kg) dans 125 ml de Glucosé iso en IV passé en 30 mn

• Puis CLAMOXYL® 1 g per os 6 h après +++

• Si allergie aux pénicillines, le CLAMOXYL® est remplacé par la VANCOMYCINE®, 1g dans 125 ml de Glucosé iso en IV passés en 1 heure ou la TEICOPLANINE® 400 mg IV direct. Dans les deux cas, pas de 2ème dose.

Les indications en fonction du geste et du risque

• Accouchement voie basse : L’antibioprophylaxie est systématique pour le groupe A et optionnelle pour le groupe B sauf en cas de rupture prématurée des membranes et/ou de travail débuté plus de 6h avant l’admission.

• Césarienne : suivre les mêmes recommandations que la population générale (cf paragraphe 1. Césarienne : dose unique après clampage du cordon) sauf en cas d’intubation orotrachéale difficile et/ou traumatique pour le groupe A où l’antibioprophylaxie orientée sur la prévention du risque d’endocardite oslérienne est recommandée.

(cf protocole : Infections materno-foetales)

L’antibiothérapie n’a pas lieu d’être poursuivie dans les suites de couche. En effet, si le streptocoque B est responsable d’1/4 des endométrites du post-partum, il est reconnu (NP2) que l’antibioprophylaxie per-partum réduit significativement l’incidence de l’endométrite. L’antibiotique ne sera donc poursuivi à titre curatif que dans le cas de
•suspicion de chorioamniotite débutante ou avérée
• infection néonatale documentée.

Intervention relevant d'une antibioprophylaxie

• Hystérectomies vaginales

• Hystérectomies élargies

• Pour les hystérectomies abdominales, antibioprophylaxie ciblée sur les populations à risque :

- terrain fragile : diabète, obésité, immuno-dépression, antécédent infectieux pelvien...
- intervention longue ou hémorragique.

En ce qui concerne les aspirations endo-utérines, pour fausse-couche spontanée ou IVG (les curetages biopsiques ou hémostatiques ne nécessitent pas d'antibioprophylaxie), les bénéfices de l'antibioprophylaxie ne sont pas démontrés. Il semble qu'il soit certain lorsqu'il existe un facteur de risque de MST: antécédent infectieux pelvien, partenaires multiples...

Modalités thérapeutiques

Elles sont les mêmes que pour l'obstétrique.

• Administration : dose unique en pré-opératoire ou en début d'intervention. Cette dose peut être renouvelée en per-opératoire toutes les trois heures en cas d'intervention longue.

• Dans le cas particulier des aspirations endo-utérines (IVG, FC), en l'absence de données plus probantes de la littérature, il paraît souhaitable de réaliser une antibiothérapie de couverture, durant 4 jours, par tétracyclines.

En pratique, la mise en route d'une antibioprophylaxie sera décidée au Bloc chirurgical ou obstétrical.

Lorsque la patiente quitte le bloc, l'antibioprophylaxie doit être signalée à la sage-femme ou à l'infirmière du Service.

MOTS-CLES : Antibioprophylaxie - Antibiothérapie - Antibiotiques - Césarienne - RU - DA - Forceps - Ventouse - Hystérectomie - Cardiopathie - Osler