Pour l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) le taux de mortalité maternelle  se situe entre 9 et 13 décès pour 100 000 naissances, soit chaque année  70 à 80 femmes qui décèdent de leur grossesse ou de ses  suites et l’on constate que « La France se situe dans une position moyenne parmi les pays comparables et pourrait mieux faire, à l’image de la Finlande (6 pour 100 000) . Quatre-vingt-quatre pour cent des décès ont lieu dans un hôpital public, 10 % dans une clinique privée et 6 % à domicile. » Les hémorragies, principalement du post-partum constituent en France (contrairement aux autres  pays européens) la première cause de mortalité maternelle  (21 % des décès), suivies par les complications de l'hypertension  artérielle (12 %), les embolies amniotiques (7 %) et les infections (5%). Enfin, après ajustement, l’accouchement par césarienne est associé à un risque de mort maternelle du post-partum multiplié par 3,5 par rapport à la voie basse (OR 3,52 [95 % IC 2.07;5,98]). Ce risque est significatif pour les césariennes réalisées avant ou au cours du travail. L’ InVS publie dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH du 12 décembre 2006/n°50) des recommandations à bien connaître. L’InVS publie dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH du 12 décembre 2006/n°50) des recommandations à bien connaître.

Les Hémorragies

Pour tendre à diminuer les décès maternels par hémorragies :

• toute maternité se doit d'avoir un protocole écrit des mesures à prendre en cas d'hémorragie, facilement accessible par l’ensemble du personnel médical ;
• des exercices réguliers, tels ceux effectués par les pompiers, doivent être réalisés régulièrement ; ils auront pour objectif de s'assurer que tout le personnel médical connaît le protocole, que tous les médicaments sont à leur place et que le matériel est en bon état de fonctionnement ;
• quand une hémorragie survient : toute maternité doit prévoir, en relation avec un centre de transfusion, le délai d'acheminement des produits sanguins; ce délai ne doit jamais dépasser 30 minutes ;
• il faut apprécier avec la plus grande exactitude possible l'importance de l'hémorragie et détecter le plus promptement possibleles anomalies de la coagulation sanguine ;
• il convient de s'assurer que les voies d’abord, en premier lieu veineuses, sont suffisantes et adaptées ;
• il est indispensable de réunir une équipe médicale complète :
  - gynécologues-obstétriciens, anésthésistes-réanimateurs (seniors), sages-femmes et biologistes du laboratoire d'hématologie ;
  - le gynécologue-obstétricien doit non seulement être capable d'effectuer tous les gestes chirurgicaux qui s'imposent, mais aussi être à même de poser les bonnes indications au bon moment.

L’hypertension artérielle gravidique

Il faut souligner l’importance du suivi régulier de la grossesse avec dépistage des facteurs de risque, au premier rang desquels l’hypertension artérielle.
En cas de céphalées ou de douleurs épigastriques, la mesure de la tension artérielle s’impose ainsi que la recherche de protéinurie.
Une hypertension modérée demande une surveillance régulière et la prescription d’un traitement adapté.
Une hypertension sévère impose le transfert dans un service de soins intensifs, qui assurera la surveillance et les prescriptions thérapeutiques en collaboration étroite avec les obstétriciens et les anesthésistes.

Les accidents vasculaires cérébraux

Il est difficile de faire des recommandations dans le domaine des accidents vasculaires cérébraux au cours de la grossesse et du postpartum. Un seul cas a été jugé sûrement évitable. Comme dans l'hypertension artérielle, l'apparition de céphalées doit être prise en compte. Mais il s'agit d'un symptôme tellement fréquent qu'il est délicat de faire le choix entre la prescription d'examens radiologiques (scanner, IRM) par excès ou par défaut.
On peut par contre espérer que la prise en charge générale des accidents vasculaires cérébraux dans des services spécialisés contribuera à diminuer la mortalité dans ce groupe de pathologies.

Les embolies amniotiques

Dans tous les cas de décès maternel par embolie amniotique, le décès a été jugé inévitable par le Comité national d’experts sur la mortalité maternelle. Il est donc difficile de faire des recommandations. Une césarienne pour tentative de sauvetage foetal est toujours indiquée.
On rappellera simplement que la demande d’autopsie doit être systématique. C’est le seul moyen d’avoir un diagnostic de certitude qui puisse être communiqué à la famille et protéger les médecins en cas de poursuites judiciaires.

Les infections

Dans les infections maternelles, plusieurs recommandations s’imposent.

• Les essais randomisés montrent une évidence claire des bénéfices tirés d’une antibiothérapie prophylactique pour les césariennes pratiquées en urgence. La répétition des prélèvements bactériologiques et hémocultures est nécessaire dès les premiers signes de l’infection. La référence à un bactériologiste doit être recherchée afin d’optimiser l’adaptation du traitement antibiotique.
• Le contrôle et la prise en compte des examens prescrits sont une évidence qui n’a pas été observée dans deux cas et qui peut être en cause dans le décès de la patiente.
• Devant le caractère insidieux des premiers signes d’une infection puis face à la rapidité de son évolution, en particulier lorsque celle-ci est due à un Streptocoque, il est très important d’adopter d’emblée une attitude agressive associant d’une part un traitement antibiotique, à large spectre, par voie intraveineuse à des doses adaptées et d’autre part, toute intervention pouvant prévenir l’évolution vers une situation irréversible.
• En outre, le traitement antibiotique doit être entrepris immédiatement sans attendre les résultats des recherches bactériologiques.
• Les infections invasives à streptocoque du groupe A sont des infections nosocomiales rares mais sévères. Elles rentrent dans le cadre du signalement obligatoire des infections nosocomiales. Leur prévention passe par le respect des recommandations d’hygiène de base lors des soins, en particulier le port du masque en salle d’accouchement.

Source : Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH du 12 décembre 2006/n°50)