• Mise en place d’une surveillance par dynamap, scope, saturation
• sondage vésical
• Révision utérine systématique, même si le placenta semble complet
• Examen minutieux du col et des parties molles sous valves (bonne analgésie, aide, éclairage correct)
• SYNTOCINON® 5 à 10 UI en IVD et 10 UI dans 250 ml de Glucosé à 5%
• Massage du fond utérin +/- sac de sable

NB : . Ne pas administrer plus de 30 UI d’ocytocine (inefficace, effets secondaires…)
. Prévoir antibioprophylaxie à large spectre (AUGMENTIN® 2g ou DALACINE® 600mg perf IV)

• Poursuite du massage utérin
• Ne pas hésiter à refaire une 2ème révision utérine (surtout si utérus volumineux)
• Mise en place d’une 2ème voie veineuse de bon calibre (> 18 G)
• Commande de culots globulaires au CTS +/- VOLUVEN® (cf. anesthésiste)
• Bilan en urgence : NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, RAI
• Mise en place d’une poche de recueil graduée (évaluation des pertes sanguines)
• Noter sur le dossier la chronologie exacte des évènements (thérapeutiques, interventions …)

• Analogue de le PGE2 : SULPROSTONE NALADOR®, en perfusion IV
. 1 ampoule de 500 µg de NALADOR® à la SE ou dans 250 ml de NaCl
. débit initial : 8,3 µg/min (500µg/h), soit 1 amp ramenée à 50ml de NaCl à la SE ; débit 50ml/h ou 250 ml/h (ou environ 80 gouttes/min) si utilisation de la pompe volumétrique
→ ce qui correspond en pratique à une dose maximale de 1 amp (500 µg) dans la 1ère heure.
. entretien : « Lorsque l’effet thérapeutique est atteint, le débit de perfusion doit être ramené à un niveau dit d’entretien de 1,7 µg/min (50ml/h) »
→ en pratique 1 amp (500µg) dans les 4 heures suivantes
. la dose maximale est de 3 ampoules dans les 24 heures (1500 µg/24 h)

Remarques

Surveillance rigoureuse des paramètres cardiovasculaires sous NALADOR®

L’efficacité du NALADOR® doit être évaluée dans les 30 minutes

Contre-indications du NALADOR® :
• cardiopathie - antécédent d’asthme sévère
• diabète décompensé - troubles graves de la fonction hépatique
• tabagisme < 2 ans (risque de spasme coronarien) surtout si âge > 35 ans
Mais, « dans la mesure où une hémorragie du post-partum par atonie peut représenter une menace du pronostic vital, il y a lieu d’évaluer soigneusement, au cas par cas, le rapport bénéfice/risque de l’administration de sulprostone » (AMM).

L’efficacité du traitement médical par sulprostone est d’autant meilleure que le traitement est instauré précocement après le début de l’atonie (risque d’échec x 8 si délai > 30 minutes).

Autres thérapeutiques

Tamponnement endo-utérin par une sonde type Blakemore, Linton ou Rüsh
Utilisation possible (ballonnet gonflé entre 100 et 300 ml), comme test thérapeutique dans les hémorragies persistantes sous sulprostone, avant la chirurgie.
Méthode en cours d’évaluation.

Les anciennes mesures proposées dans les inerties incoercibles sont d’efficacité incertaine
• Injection intra-murale ou IM de METHERGIN® ; 1 amp. (0,2 mg) (en l’absence d’HTA, de pathologie coronarienne ou d’association aux macrolides)
• Lavage de la cavité utérine au sérum physiologique. Intérêt probable en cas d’hémorragie dans un contexte de chorioamniotite.
• Mise en traction mécanique du col ou clampage des artères utérines par voie vaginale

Parallèlement à ce traitement : la réanimation médicale

A l’appréciation de l’anesthésiste de garde

• Maintien d’une volémie efficace (expansion volémique initialement par cristalloïdes)

• Maintien d’une coagulation efficace :
PFC (10 à 15 ml/kg) +/- fibrinogène (CLOTTAGEN®),
si troubles cliniques ou biologiques de la coagulation (TP< 35-40%)

• Maintien d’une oxygénothérapie efficace
O2 nasal au masque (6 l/min), si pas de troubles de la conscience et hémodynamique stable, sinon : intubation orotrachéale

• Traitement de l’anémie (transfusion globulaire phénotypé)
maintenir un taux d’Hb entre 7 et 10 g/dl, tant que hémorragie active (O2 en réserve pour les urgences vitales)
si hémorragie abondante, prévenir l’ETS pour gérer l’approvisionnement

• Transfusion Plaquettaire (1 U/7-10 Kg) si plaquettes < 50 000 et hémorragie active

• Antibioprophylaxie à large spectre pendant 48heures
(AUGMENTIN® 3g/j en l’absence d’allergie ou macrolides)

• Réchauffement – position de Trendelenburg

- Appel du chirurgien d’astreinte
- Le traitement fait appel aux méthodes chirurgicales parallèlement à la poursuite de la réanimation. L’embolisation utérine constitue une option thérapeutique.

Traitement chirurgical

Le choix de la technique est laissé à l’équipe chirurgicale de garde

• Privilégier la ligature bilatérale des artères hypogastriques
Classiquement Fil n°1 à résorption rapide type VICRYL® rapide ou SAFIL QUICK®
incision transrectale de type Mouchel à privilégier

• En cas d’échec de la ligature des hypogastriques, et avant l’hystérectomie, penser aux autres techniques conservatrices en cours d’évaluation
- ligature bilatérale des pédicules utérins (O’Leary, Tsirulnikov)
- ligatures vasculaires étagées (« stepwise »)
- techniques de plicature (B-Lynch) ou de capitonnage utérin (Ho-Cho)

• Hystérectomie d’hémostase en cas d’échec

Embolisation artérielle

Efficacité globale 85% (72-100%) – en 1 ou 2 séances

Indications possibles (non consensuelles) :

• Décision multidisciplinaire : obstétricien - anesthésiste – radiologue - convoyeur
• Elles sont globalement comparables à celles de la ligature des hypogastriques
• Hémorragie distillante persistante après échec du NALADOR®
- surtout en cas de : atonie utérine, troubles de l’hémostase, déchirure de la filière génitale préalablement suturée, thrombus pelvien extensif …
- en priorité après accouchement par voie basse
- lorsque la situation hémodynamique est stabilisée

En cas de demande d’embolisation provenant de l’extérieur (transfert), la patiente doit être, sauf exception, évaluée par l’obstétricien de garde à Paule de Viguier +++

Contre-indications :

• Hémorragie grave d’emblée
• Patiente instable sur le plan hémodynamique, non transférable
• Patiente ayant déjà bénéficié d’une ligature des hypogastriques
• Doute sur une plaie non suturée de la filière génitale (l’existence d’une coagulopathie ne constitue pas une contre-indication)

En pratique, si décision d’embolisation :

• Consentement éclairé de la patiente ou de son entourage
• Allo médecin radiologue d’astreinte vasculaire (Radiologie centrale Purpan)
- le jour : radiologue des urgences (Bip : 46932)
- la nuit : interne de radiologie de garde (Bip : 46297)
• Allo médecin régulateur du SAMU (15)
• L’anesthésiste d’astreinte de la maternité se met à la disposition de l’anesthésiste de garde au déchocage
• L’embolisation est pratiquée en salle de radiologie interventionnelle (Pavillon Putois – Purpan) sous surveillance constante de l’équipe d’anesthésie-réanimation

Surveillance

(en salle de surveillance post-interventionnelle)
- Pouls, TA toutes les 2 min au début
- Rétraction utérine
- Saignements toutes les 5 minutes pendant 30’ puis toutes les 30’ pendant 6 heures
- température toutes les 8 heures
- A jeun pendant les 24 premières heures
- si NALADOR® : scope, saturation, fréquence respiratoires, auscultation pulmonaire

Remarques : Il faut tenir compte de l’étiologie de l’hémorragie

• Inertie utérine (atonie) 50 – 60%
• Délivrance incomplète: Rétention placentaire (20-30%), Placenta Accreta (10%)
• Rupture utérine
• Inversion utérine
+ lésions traumatiques de la filière génitale (col, vagin, périnée …) 10 - 15%

En cas d’hémorragie par atonie utérine (50 – 60% des cas)

Après échec des traitements médicaux et gestes obstétricaux simples
• Si césarienne → ligatures vasculaires d’emblée +/- capitonage
• Si accouchement par voie basse → embolisation artérielle sélective si possible, sinon ligatures vasculaires chirurgicales

En cas d’hémorragie par placenta accreta (10% des cas)

• L’hystérectomie reste le traitement de référence
• Possibilité de traitement conservateur (si accretion localisée et pertes sanguines limitées) . ligatures vasculaires / embolisation (efficacité inconstante : 50-100%)
- +/- capitonnage de la zone d’acrétion si césarienne
- +/- traitements complémentaires (méthotrexate)
- +/- résection utérine partielle

En cas d’hémorragie par inversion utérine

• la réduction manuelle est la méthode de choix
• en cas d’échec, traitement chirurgical par laparotomie :

. désinvagination progressive à la pince (Huntington)
. hystérotomie médiane postérieure (Hautain)
. hystérectomie en dernier recours (risque urétéral ++)

• des techniques vaginales ont été décrites

En cas d’hémorragie par traumatisme de la filière génitale (10 à 15% des cas)

• importance de la réparation chirurgicale directe (au bloc, anesthésie, éclairage, aide …)
• rarement, en cas de thrombus extensif ou de saignement persistant après réparation

- embolisation sélective des vaisseaux utérins à discuter
- abord chirurgical (laparotomie) en cas d’échec : ligature des hypogastriques