Saignements après l'accouchement > 500 ml (grave si > 1000 ml).
Peut ne se manifester cliniquement que par des signes de choc hypovolémique (pâleur, tachycardie, hypotension, ).
Responsable de 25-30% de la mortalité maternelle.

• Voie veineuse systématique à partir de 5 cm de dilatation (canule 16-18).
• Bilan sanguin récent :
- groupe, rhésus, phénotype, Kell.
- RAI (24 H),
- crase sanguine.
• Syntocinon 5 UI (1 amp) en IVD lente après le dégagement de l'épaule antérieure.
• Evaluer les pertes sanguines avec une poche de recueil.
• En cas d'antécédent d'hémorragie de la délivrance, Syntocinon 5 UI à renouveler (2 bolus de 1 amp) en IVD lente après le dégagement de l'épaule antérieure et DA + RU après 15 mn en l'absence de délivrance spontanée.
• Surveillance stricte des signes vitaux, des saignements toutes les 15 mn.
• Délivrance artificielle si non décollement après 30 mn.
• Révision utérine si placenta incomplet.
• Après délivrance :
- 1 amp. de Syntocinon en IM (5 UI) à renouveller après 15 mn
- Si gros risque d'hémorragie de la délivrance, 4 ampoules de Syntocinon diluées dans 500 cc de glucosé à 5 % à passer en 6 H.

Sage-femme

• NOTER l’heure de début, débuter une feuille de surveillance et prévenir toutes les personnes concernées
• Passer un Ringer de 500 cc en 15 mn.
• Placer la patiente en Trendelenburg.
• Donner de l'O2 par sonde nasale (8 L/mn)
• Mettre en place le Dynamap et le scope.
• Prévenir l'interne de garde et l'anesthésiste.
• Préparer le matériel pour une délivrance, les valves, le Syntocinon® et le Nalador®.
• Après vérification de la vacuité utérine, injecter le Syntocinon 2 amp. en IVD lente (patiente potentiellement en hypovolémie, DONC il faut que l’injection soit LENTE).

Interne

• Vérifier la vacuité utérine par une révision ou une délivrance artificielle avec ou sans l'anesthésiste selon la gravité.
• Vérification de la filière génitale sous valves.
• Massage utérin.
• Appeler le chef de garde si l'hémorragie continue.

Perfusion de Nalador® (H + 30 mn au max.)

• Se fera uniquement par voie intra-veineuse en présence de l'anesthésiste.
• Contre-indications :
- Asthme, bronchite spasmodique, affections cardio-vasculaires (angine de poitrine, maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA), antécédent thrombo-embolique, trouble grave de la fonction hépatique ou rénale, diabète décompensé, glaucome, thyréotoxicose, colite ulcéreuse, ulcère gastro-duodénal.
- En cas d'hémorragie massive, il faudra évaluer le rapport bénéfice-risque entre une éventuelle CI et le bénéfice possible.
• Ce traitement doit être mis en route tôt (pas plus de 15-30 mn après le début de l’hémorragie de la délivrance), car il est moins efficace quand il est débuté tard.

En pratique :

• Diluer une amp. de 500 microgr. de Nalador® (sulprostone) dans 50 cc de sérum physiologique.
• À la seringue électrique, débuter avec un débit de 1,7 microgr./mn, soit une vitesse de 10 ml/H.
• On pourra augmenter si nécessaire par palier de1,7 microgr./mn, soit une vitesse de 10 ml/H sans dépasser ni 8,3 microgr./mn (soit une vitesse de 50 ml/H), ni une ampoule en 1 heure.
• En règle générale, un débit de 20 ml/H devrait permettre de traiter la plupart des situations.

Une fois l'hémorragie controlée, le débit sera maintenu ou diminué à 10 ml/ H jusqu'à la fin de l'ampoule. Un relais sera systématiquement réalisé avec une perfusion de syntocinon (10-20 UI dans un glucosé à 5 %). Une 2e ampoule de Nalador ne sera donnée qu’après consultation du chef de garde. Au maximum, on peut administrer 3 ampoules.

En cas de persistance de l'hémorragie

Après 30 mn de perfusion du Nalador, en cas d’inefficacité, il faut envisager d’autres solutions thérapeutiques : chirurgie ou embolisation :
• Si peu importante, discuter l’embolisation (tableau de garde).
• Si importante, laparotomie pour ligature des pédicules artériels ou hystérectomie d’hémostase