Mode d'accouchement des présentations du siège Protocole de la Fédération de Gynécologie-Obstétrique Hôpital Paule de Viguier - Toulouse - 2006

Tentative de VME

• Systématiquement, en l’absence de contre-indication • A partir de la 37ème SA. Contre indications • Grossesse gémellaire • Placenta ou obstacle praevia • Souffrance fœtale chronique sévère • Malformation fœtale grave • Allo-immunisation (Rh, Kell ou c) à retentissement fœtal • VIH+, HCV et AgHBs avec charge virale +, séroconversion CMV avec virémie + • Refus de la patiente Indications laissées au choix de l’opérateur (selon la situation obstétricale) • Utérus cicatriciel • Placenta antérieur et Rhésus négatif • Malformation ou hypoplasie utérine • Oligoamnios Procédure • patiente convoquée à l’hôpital de jour : prendre RDV • Vérification de la présentation • RCF 1/2 heure • Prémédication : 1 suppositoire de SALMBUMOL® (± NUBAIN®) • Après tentative : RCF 1 heure • Si succès : Reconvoquer la patiente 8 à 10 jours après pour évaluation des conditions obstétricales • Si échec : - RPM avec cliché de présentation - Estimation du poids fœtal - Diagramme de Levade → Réflexion sur mode d’accouchement Prévention allo-immunisation anti-D si patiente rhésus négative (RH-1) • Si prophylaxie faite à 28 SA (Rhophylac® 300µg) Pas de nouvelle prophylaxie systématique. Faire test de kleihauer (30’ après la VME) et convoquer la patiente pour injection complémentaire si TK positif • Si prophylaxie non faite à 28SA : Faire test de kleihauer (30’ après la VME) et administrer 200µg de RHOPHYLAC® IV (convoquer la patiente pour injection complémentaire si TK positif > 4 ml)

Mode d'accouchement

Fœtus à terme, eutrophique, chez une primipare : • Césarienne programmée vers 38-39 SA si : - Age > 35 ans ou long passé de stérilité - Mauvaises conditions psychologiques et/ou refus de la patiente après information sur les complications maternelles et fœtale de la césarienne. - Contre-indication aux efforts expulsifs : . Utérus cicatriciel . Placenta praevia marginal . Souffrance fœtale chronique ou pathologie maternelle sévère associée • Dans les autres cas : - réaliser : RPM, Cliché de présentation, Echographie - et césarienne programmée si : . Déflexion primitive de la tête (angle entre mandibule et rachis cervical > 90°). . Bassin touché : IDS < 230, ou AP < 105, ou TU < 115, ou bisciatique < 100, ou bassin canaliculé . Gros enfant : impression clinique de gros enfant, ou BIP > 98, ou DAT > 108, ou PA > 350, ou poids estimé > 3800g . Diagramme de Levade en zone de DFP ou d’épreuve du travail. - sinon : Voie Basse Acceptée • En début de travail : - Césarienne en l’absence de RPM et doute sur le bassin ou impression clinique de gros enfant - Si pas de cliché de présentation : voie basse acceptée, après vérification de l’absence de déflexion de la tête à l’échographie • En cas de césarienne programmée : - vérifier la présentation avant le transfert en salle d’opération - Si se met en travail spontanément, césarienne sauf si accouchement imminent Fœtus à terme, eutrophique, chez une multipare : • RPM inutile en cas d’antécédent d’accouchement sans problème d’un enfant de plus de 3800g • Césarienne programmée vers 38-39 SA : dans les mêmes conditions que chez la primipare ou si, - Absence d’enfant vivant ou avec handicap - Antécédent d’accouchement dystocique • Si RPM absente : se fier à l’impression clinique et aux antécédents Fœtus hypotrophe à terme • en cas de RCIU sévère (< 3e pc) → césarienne • en cas de RCIU modéré (< 10e pc) → voie basse acceptée Pour mémoire, limites du : 3e pc :   Sexe féminin Sexe masculin 37 SA 2036 g 2137 g 38 SA 2216 g 2317 g 39 SA 2373 g 2495 g 40 SA 2492 g 2635 g 41 SA 2558 g 2722 g 42 SA 2590 g 2742 g Correction du poids en fonction de l’age gestationnel : - 100 à 150 g / semaine de 26 à 30 SA - 200 à 250 g / semaine de 30 à 38 SA - 100 à 150 g / semaine au-delà de 38 SA Prématurité • < 26 SA ou poids estimé < 750g : → Voie basse acceptée Pas d’indication fœtale de césarienne. Pas d’enregistrement. • Entre 26 et 31+6 SA : → Césarienne sauf en cas d’accouchement imminent • Entre 32 et 36+6 SA : → Voie basse acceptée même en l’absence de RPM sauf si : - RCIU surajouté - Pathologie maternelle surajoutée - SFA avérée ou potentielle (métrorragies abondantes, LA méconial ou teinté en l’absence d’engagement du siège…)

CAT si voie basse acceptée

• Pas de déclenchement • Terme dépassé : césarienne programmée à T+5 ou 6 jours • Rupture prématurée des membranes : césarienne si le travail ne débute pas dans les 24 h Pendant le travail • Tenir informée l’équipe médicale dès l’arrivée de la patiente • Péridurale • Epreuve fonctionnelle du travail : - pas de correction de la dynamique par ocytocine en 1ère partie de travail - la dilatation doit être brillante et régulière ( > 1 cm/h). • Respect des membranes le plus tard possible, idéalement jusqu’à dilatation complète. • En cas d’hypocinésie (allo équipe de garde) : - < 5cm : RAPDE et césarienne si persistance de l’hypocinésie - > 5cm : RAPDE, tocographie interne et correction prudente de la dynamique par ocytocine. L’absence de progression rapide de la dilatation impose la césarienne. • Si anomalies du RCF en cours de travail : Césarienne. En phase d’expulsion • Accouchement en salle de césarienne • Equipe médicale complète présente sur place (obstétricien, anesthésiste et pédiatre, sage-femme) • Spatules et boite de césarienne en salle • Perfusion d’ocytocine à brancher lors de l’expulsion • Efforts expulsifs - à ne pas débuter avant partie moyenne - limités à 30 minutes • Episiotomie systématique • Méthode de Vermelin ou petite extraction du siège (Lovset, Bracht) au choix de l’opérateur. Mauriceau et Champetier de Ribes déconseillés sauf rétention de tête dernière. • En cas de rétention de la tête dernière : spatules en première intention. AG facile pour faciliter les manœuvres. Trinitrine possible en cas de spasme du col.

En pratique

Césarienne recommandée si estimation du poids fœtal entre 750 et 2000g car il s’agit : • Soit d’un hypotrophe sévère à terme • Soit d’un prématuré de moins de 33 SA • Soit d’un prématuré de plus de 33 SA mais hypotrophe

MOTS-CLES : Siège - Podalique - VME - Version