L’incidence spontanée des grossesses gémellaires est classiquement de l’ordre de 1% et peut atteindre 4% dans les centres de niveau III. L’augmentation constatée dans les 20 dernières années, de l’incidence des grossesses multiples est essentiellement en rapport avec les méthodes d’assistance médicale à la procréation.
D’après les statistiques de l’INSEE (2003 – 760300 naissances vivantes), le taux de naissances multiples se stabilise depuis 1999 (alors qu’il avait augmenté notablement depuis 1973). Actuellement 3,07% de l’ensemble des naissances sont des grossesses multiples [Beaumel 2004]. On constate dans notre région (Dress 2000), 3,4% de grossesses multiples.
Aux USA, les données épidémiologiques récentes font état d’une augmentation importante du taux de grossesses multiples de l’ordre de 59% entre 1980 et 1999. Le taux d’accouchements multiples est ainsi passé de 1,9% à 3% naissances vivantes durant cette période (p<0,001). Ce taux est d’autant plus augmenté que les patientes sont blanches et que leur age augmente (30-34 ans [+62%], 35-39 ans [+81%], 40-44 ans [+110%]) (Russell RB, obstet gynecol 2003).

Dans les pays industrialisés, la mortalité périnatale des jumeaux est 4 fois supérieure à celle des enfants uniques. Il s’agit d’une population à haut risque périnatal. Cet excès de morbidité et de mortalité périnatale est essentiellement en rapport avec :

• la prématurité (x 6 – incidence # 50% - âge gestationnel moyen = 34SA dans notre expérience). Dans l’enquête nationale périnatale 2003 , sur l’ensemble des naissances >22SA (mort-nés inclus), le taux de prématurité est de 44,9% pour les gémellaires vs 5,8% pour les enfants uniques ; ce qui correspond à une risque x par 7,7. L’excès de risque existe aussi bien pour la prématurité modérée que pour la grande prématurité. 6,3% des jumeaux naissent avant 32SA vs 1,4% des enfants uniques
• le retard de croissance intrautérin (x 3 – incidence 30-50%).
Dans l’enquête nationale périnatale 2003, le taux d’enfants de PN < 2500g est de 56,3% versus 6,2% pour les grossesses uniques ; soit un risque multiplié par 9.

Le taux d’enfant transférés en post-natal est de 40% pour les jumeaux vs 6,7 pour les enfants uniques ; 18,5% ont été transférés dans un autre établissement (données l’enquête nationale périnatale 2003).
D’après les données USA, les jumeaux ne représenteraient que 2 à 3% des accouchements d’enfant vivants mais 10 à 15% des issues néonatales défavorables (Hartley 2001).

L’accouchement gémellaire est un accouchement à haut risque, associé à un taux important de complications maternelles, fœtales et néonatales. Les principales anomalies constatées sont les suivantes :

• fréquence élevée de la dystocie dynamique (hypocinésie) engendrée par la surdistension utérine (lenteur de la dilatation, travail long, lenteur de progression de la présentation)
• fréquence élevée des présentations potentiellement dystociques : présentations défléchies, présentations non céphaliques (60% des cas), variétés postérieures
• fréquence élevée de la procidence de cordon, en particulier sur J2 du fait des présentations dystociques et de l’excès fréquent de liquide amniotique (LA)
• efforts expulsifs souvent moins efficaces (distension utérine, fatigue maternelle)
• fréquence élevée des la prématurité et du faible poids de naissance. Cette constatation peut rendre compte des accouchements avant dilatation complète avec un risque de rétention de tête dernière en cas de présentation podalique.
• majoration du risque d’hémorragie de la délivrance (surdistension utérine)
• taux de césarienne globalement élevé, de l’ordre de 30 et 45% selon les équipes (42% dans notre établissement). 50.2% d’après les résultats de l’enquête nationale périnatale 2003.
Par ailleurs, la dystocie gémellaire vraie concerne 3 situations spécifiques mais rares qui sont l'accrochage des fœtus, les « monstres doubles » et l’emmêlement des cordons dans les grossesses monoamniotiques.

La conduite à tenir pour l’accouchement gémellaire est relativement bien codifiée bien que certains points sont toujours l’objet de discussions tels :
• le mode d’accouchement lorsque J1 est en siège,
• l’épreuve fonctionnelle utérine sur utérus cicatriciel,
• le mode d’accouchement en cas de présentation non céphalique de J2 (J2/Non Vertex),
• le mode d’accouchement en cas de grande prématurité, surtout dans le cas précédent (J2/Non Vertex).

Le 2ème jumeau est un fœtus à risque …

Il est reconnu depuis longtemps que le 2ème jumeau est plus exposé aux complications obstétricales en cours de travail :
• risque majoré de difficultés mécaniques (présentations dystociques, rétention tête dernière en cas de présentation podalique …)
• fréquence majorée des manœuvres obstétricales internes ou externes, elles mêmes génératrices de morbidité. La présentation non céphalique du 2ème jumeau (40% environ des accouchements gémellaires) représente un dilemme important pour les obstétriciens et la conduite à tenir optimale en salle de travail reste controversée, surtout en cas de prématurité.
• souffrance fœtale aigue pouvant être liée à un décollement partiel du placenta après la naissance de J1 (risque classiquement majoré lorsque le délai entre les 2 naissances dépasse 15 minutes) ou à une procidence du cordon dont la fréquence est majorée (25 fois plus fréquente que dans les accouchements simples)
• de plus, il est parfois difficile d’évaluer le bien-être du 2ème jumeau pendant le travail.

Des travaux récents [24] semblent confirmer l’augmentation de la mortalité périnatale du 2ème jumeau, suspectée dans certaines études observationnelles des années 60. L’imputabilité des difficultés obstétricales perpartum dans l’excès de mortalité périnatale est cependant difficile à mettre en évidence (manque d’informations détaillées sur les causes et le moment de la mort périnatale, complications obstétricales perpartum masquées par d’autres causes de décès (prématurité, anomalies congénitales, évènements antepartum)).

(césarienne prophylactique ou acceptation de la voie basse)

Les résultats de la dernière enquête nationale périnatale soulignent que la prise en charge des grossesses gémellaires est beaucoup plus active en comparaison avec les enquêtes précédentes :

• planification très fréquente de l’accouchement
• la césarienne avant travail est 3 fois plus fréquente que pour les grossesses uniques (36,2% vs 12,1%). Entre 1998 et 2003, le taux des césariennes avant travail a augmenté de manière significative (de 29,7% à 36,2% ; p<0.001) alors que le taux global de césarienne a peu changé (17% à 19,6%).
• Les déclenchements ont été un peu plus nombreux (25% vs 19,6%).

Au total, d’après l’enquête, 50,2% des jumeaux naissent par césarienne versus 19,1% pour les enfants uniques (césarienne prophylactique ou en cours de travail).

Mode d’accouchement

• Comme pour le siège, un ensemble de conditions optimales doivent être réunies pour accepter un accouchement par voie basse. Différents facteurs doivent être intégrés dans la discussion du mode d’accouchement :
- antécédents obstétricaux
- contexte : pathologie maternelle (HTA, diabète), obstacle praevia
- age gestationnel : attention si prématuré (32 SA)
- PFE < 1500g ou > 3600g
- Souhait maternel : attention si refus de VB
- Présentations foetales
- Bassin osseux : pelvimétrie à discuter dans certains cas
(pelviscan ou RPM traditionnelle)

• La décision du mode d’accouchement - césarienne prophylactique ou acceptation de la voie basse - sera prise en fin de grossesse par l’équipe obstétricale :

• Certaines indications de césarienne ne sont actuellement pas discutées et acceptées par la plupart des équipes :
- J1 transverse
- RCIU Sévère sur 1 des jumeaux
- pathologie obstétricale praevia (fibrome, placenta …)
- pathologie maternelle sévère associée (HTA, PE …)
- utérus multi-cicatriciel
- grossesse monochoriale – monoamniotique (souvent aux alentours de 34SA)
- jumeaux conjoints
- mais aussi : rétrécissement pelvien, lésions périnéales avec séquelles fonctionnelles sphinctériennes, déflexion primitive de la tête d’un des 2 jumeaux, demande de la patiente ?)

• D’autres indications sont plus discutées et varient selon les équipes. Il s’agit essentiellement de l’utérus cicatriciel, de la grande prématurité, du premier jumeau en siège ou du 2ème jumeau en présentation non céphalique. Certains facteurs ne semblent par contre pas devoir être retenus : type de placentation (en dehors du cas particulier des la grossesse monoamniotique)…

Cas de l’utérus cicatriciel
L’épreuve fonctionnelle utérine sur utérus cicatriciel en cas de grossesse gémellaire reste classiquement pour beaucoup d’équipes, une indication de césarienne prophylactique de principe. C’est le cas des recommandations canadiennes (SOGC 2005).
Cependant des données récentes semblent attester une faible morbidité de cette épreuve utérine dans les cas sélectionnés. Varner a récemment publié les données du registre des césariennes du Maternal-fetal medicine unit (USA) évaluant le taux de succès et le risque de l’épreuve utérine dans cette situation [Varner MW, Am J Obstet Gynecol 2005]. 412 grossesses gémellaires, ayant au moins 1 antécédent de césarienne, ont été incluses entre 1999 et 2002. 226 césariennes itératives ont été effectuées d’emblée (54,9%) et 186 patientes (45,1%) ont pu tenter une épreuve utérine. Parmi ces patientes, 64,5% (n=120) ont réellement accouché par voie basse et 35,5% (n=66) ont bénéficié d’une césarienne pour échec d’épreuve utérine (33 de ces patientes ont eu une césarienne sur J2 après accouchement vaginal de J1).
Il n’y a pas eu de majoration du risque de transfusion, d’endométrite, de rupture utérine ou de transfert pédiatrique. Aucune différence sur l’état fœtal au-delà de 34SA. Les auteurs concluent que la césarienne n’augmente pas la morbidité maternelle (taux global de césarienne dans cette sous-population =70.9%).

Cas de présentation non céphalique de J2 (J2/Non Vertex). J1 est en présentation céphalique (70 – 80% des cas).
Si l’accouchement par voie basse est consensuel en cas de 2 présentations céphalique (V/V) quel que soit le terme, le mode d’accouchement optimal est toujours controversé en cas de présentation céphalique / non céphalique (V/NV). Cette éventualité concerne environ 30 à 40% des accouchements gémellaires et constitue un dilemme important pour les obstétriciens.

Données de la littérature (V/NV) :
Un seul essai randomisé est disponible [19]. Il s’agit d’un essai comparant la césarienne prophylactique et la voie basse pour l’accouchement des grossesses gémellaires avec J2 en présentation non céphalique. 60 grossesses gémellaires au delà de 35 SA ont ainsi été randomisées en 33 voies basses et 27 césariennes. Aucune différence n’a été constatée sur l’état de J2 (Apgar à 5 minutes, morbidité néonatale) dans les 2 groupes. Le score d’Apgar à 5 minutes était meilleur pour J1, toutes voies d’accouchement confondues. Sur le plan maternel, les complications fébriles du post-partum étaient majorées dans le groupe césarienne (RR=3,67 - 95%IC: 1,15-11,69). Selon cet essai, la césarienne élective pour J2-NV ne paraît pas donc pas être l’option idéale.

Mauldin a réalisé en 1998 une étude médico-économique de type coût efficacité dans le but de déterminer quelle est la méthode la plus efficiente de prendre en charge les jumeaux de type V/NV [15]. 84 accouchements gémellaires ont ainsi été étudiés et 3 groupes ont été comparés : Voie basse acceptée (VBA) avec Grande extraction du siège (GES) (41 cas), VBA avec Version par manœuvres externes (VME) (19 cas) et Césarienne élective (24 cas). La morbidité maternelle était similaire dans les 3 groupes. Dans le 1er groupe (VBA et GES) la durée d’hospitalisation est plus courte, il y a moins de transferts en néonatologie, moins de ventilation, moins d’infections et une durée d’hospitalisation plus courte. En l’absence de consensus médical, l’accouchement par voie basse avec GES du siège est l’option la plus « coût-efficace » pour l’accouchement des jumeaux V/NV.

Acker [1] rapporte une série rétrospective Nord Américaine d’accouchements gémellaires avec J2-NV pesant plus de 1500g, comparant 74 accouchements par césarienne et 76 extraction par voie vaginale. La mortalité et les scores d’Apgar à 5 minutes étaient comparables dans les 2 groupes.

Winn [25] rapporte un étude rétrospective incluant 141 paires de jumeaux (>24SA) avec J2-NV en début de travail. 3 groupes ont été comparés : césarienne élective prophylactique, césarienne en cours de travail et accouchement par voie basse. La seule différence constatée est un taux d’acidose fœtale à l’artère ombilicale majoré en cas d’accouchement par voie basse des enfants de PN <1500g. L’auteur conclu que l’accouchement vaginal en cas de J2-NV pesant plus de 1500g est une alternative sûre à la césarienne.

Dans une étude rétrospective de cohorte récente, incluant 422 paires de jumeaux accouchant par voie vaginale avec J1 en présentation céphalique, Caukwell [7] a comparé la morbidité néonatale selon la présentation de J2 et l’âge gestationnel. La probabilité pour J2 d’accoucher par voie vaginale est moindre en cas de présentation non céphalique versus présentation céphalique : OR 0,5 (95% CI 0,3-0,8). Il n’y a pas dans ce cas de différence significative dans les scores d’Apgar et les taux de transfert en réanimation. La réalisation d’une césarienne est associée à un risque de transfert en réanimation majoré pour le 2ème jumeau en présentation céphalique (OR 3,8 (95% IC 1,2-12,7). La morbidité néonatale est similaire après accouchement par voie vaginale quelle que soit la présentation de J2, en particulier pour les enfants de faible âge gestationnel (24 à 21SA). Les auteurs concluent que l’accouchement par voie vaginale pour les 2ème jumeaux en présentation non céphalique est une option raisonnable, en particulier pour les bas âges gestationnels.

Un certain nombre de séries rétrospectives et un essai randomisé sont donc disponibles concernant le mode d’accouchement des jumeaux V/NV. Ces données sont globalement en faveur de l’accouchement par voie basse, surtout lorsque le poids de naissance est supérieur à 1500 g. La dernière mise à jour de la Cochrane Database [10] donne les mêmes conclusions (seul l’essai randomisé cité ci-dessus a été analysé dans cette mise à jour).

Recommandations (présentations : V/NV)
Pour le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français [9], il n'existe pas d'indication à réaliser une césarienne systématique en cas de présentation céphalique de J1 quelle que soit la présentation de J2 dans les grossesses biamniotiques (NP3). La césarienne n’est pas non plus recommandée par l’American College of Obstetricians and Gynecologists [3]. La Société des Obstétriciens et Gynécologues Canadiens recommande l’accouchement par voie basse quelle que soit la présentation de J2 dès lors que le poids fœtal estimé est supérieur à 1500g et que l’obstétricien est habitué à la pratique de l’accouchement du siège. Lorsque le PFE est inférieur à 1500g, il n’y a pas de preuve pour recommander un mode d’accouchement particulier (césarienne ou voie basse)[4].

Dans une enquête de pratiques réalisée entre Janvier et mai 2002 par C. Salque [23] auprès de 89 centres hospitaliers Français (52 réponses), la voie basse est acceptée dans 90% des centres après 32 SA et dans 58% des centres avant 32SA. Le taux global de césarienne dans cette enquête est de 45,2% (20 à 81%).
Dans le service [protocole Paule de Viguier], nous autorisons l’accouchement par voie basse dès lors que J1 est en présentation céphalique, quelle que soit le terme et quelle que soit la présentation de J2. En cas de présentations V/NV, la prudence est cependant recommandée :
- après 36 SA, lorsque le poids fœtal estimé (PFE) de J2 est supérieur de plus de 30% de celui de J1. Le bassin doit être radiologiquement normal dans ce cas.
- avant 32 SA (ou PFE < 1500 g) en raison du risque majoré de difficultés d’extraction fœtale.

Cas de J1 en présentation podalique (20 – 30% des cas)
Cette situation est d’autant plus fréquente que l’âge gestationnel est jeune. Elle est potentiellement dangereuse car il y a la conjonction de plusieurs risques :
- la dystocie dynamique fréquente en cas de grossesse gémellaire est difficilement compatible avec un accouchement par voie basse en cas de présentation du siège
- risque majoré de procidence du cordon
- risque théorique d’accrochage des jumeaux
L’accommodation et la descente de J1 peuvent en effet être gênés par la présence de J2, réalisant au maximum le classique accrochage des mentons lorsque J2 est en présentation céphalique. Cette complication exceptionnelle (fréquence estimée : 1/650 à 1/1000 – 147 cas rapportés dans le monde entre 1958 et 1987) a un pronostic gravissime avec 30 à 43% de mortalité fœtale [4]. En cas de manœuvre nécessaire, il faut tourner le dos du fœtus en siège du côté où se trouve son jumeau, ce qui favorise le « glissement ».

Cette conformation a donc longtemps été considérée comme une contre-indication à l’accouchement par voie basse surtout lorsque J2 était en présentation céphalique (20% des accouchements) du fait du risque d’accrochage.

Données de la littérature
Blickstein a publié récemment une étude rétrospective cas-témoin, multicentrique (13 centres) dont le but est d’évaluer le risque d’un accouchement par voie basse dans les grossesses gémellaires avec le premier jumeau en siège [5]. 239 accouchements par voie basse ont été comparés à 374 césariennes (stratification selon la parité et le poids de naissance). Les critères de jugement principaux étaient le score d’Apgar à 5 minutes et la mortalité périnatale. Il apparaît que le pronostic fœtal est altéré lorsque le poids de naissance de J1 est inférieur à 1500 g avec un risque d’Apgar bas multiplié par 2,4 (IC95% : 1,2-4,7) et un taux de mortalité périnatale multiplié par 9,5 (IC95% :4-23,4). Aucune différence significative n’a été constatée lorsque J1 pèse plus de 1500 g. La mortalité périnatale est associée à la grande prématurité. Pour les auteurs, il n’y a donc pas de preuve que l’accouchement par voie basse soit délétère en terme d’Apgar et de mortalité, lorsque le premier jumeau en siège à un PN d’au moins 1500g. Ces données sont donc plutôt en faveur d’un accouchement vaginal mais elles doivent bien sur, être confirmées.

Le mode d’accouchement reste donc controversé dans cette situation, quelle que soit la présentation de J2, et la césarienne est le plus souvent recommandée par manque de données épidémiologiques fiables (études non randomisées, faible puissance des essais publiés). La pression médico-légale actuelle et les résultats de l’essai randomisé récent sur l’accouchement des singletons en siège [13] interviennent également dans le choix de la voie d’accouchement. La plupart des auteurs recommandent d’ailleurs les mêmes indications de césarienne prophylactique qu’en cas de grossesse unique (en siège).

Recommandations (présentations : NV/V ou NV/NV)
L’ACOG recommande la césarienne [3]. En raison du consensus obtenu outre-atlantique sur l’accouchement du singleton en siège, la SOGC recommande donc également la césarienne quelle que soit la présentation de J2 [4]. En France, le CNGOF conclue en 2000 que les données ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre (NP4)[9].

Dans l’enquête de pratiques de Salque [23], une césarienne est proposée dans 80% des centres après 32 SA quelle que soit la présentation de J2 et dans plus de 80% des centres avant 32SA (88% si NV/V et 83% si NV/NV).

Dans le service [protocole Paule de Viguier], la césarienne est le plus souvent recommandée, mais l’accouchement par voie basse est envisageable chez la multipare, consentante, en cas de poids foetal estimé de J1 supérieur à 1500 g, et avant 36 SA (donc le plus souvent entre 32 et 36 SA). La présentation de J2 n’intervient pas dans la décision.

Une revue systématique avec métaanalyse des essais comparatifs a été publiée récemment par l’équipe de M Hannah [Hogle KL, Am j obstet gynecol 2003] comparant la césarienne prophylactique et l’accouchement par voie basse pour les gémellaires au-delà de 32SA ou 500g de poids fœtal. Sur 67 études retrouvées dans les bases de données (1980 – 2001), 4 seulement ont été sélectionnées incluant 1932 enfants. Aucune différence n’est apparue concernant la morbidité maternelle ou fœtale et la mortalité maternelle ou fœtale. Les différences constatées concernent le score d’Apgar à 5 minutes qui est abaissé en cas d’accouchement par voie basse (OR=0,47 (IC95% :0.26-0.88)), surtout en cas de premier jumeau en siège (OR=0,33 (IC95% : 0.17-0.65)). La durée de séjour du nouveau-né est majorée dans le groupe césarienne avec une différence moyenne de 4.01 (IC95% : 0.73-7.28). Conclusion des auteurs : il n’y pas d’argument pour défendre la césarienne systématique hormis une amélioration attendue du nombre de score d’Apgar bas à 5 minutes.

Dans une importante série publiée récemment [Smith GC BJOG 2005] Smith a étudié le risque de mort périnatale en rapport avec l’accouchement chez les jumeaux à terme. Il s’agit d’une cohorte rétrospective de 8073 accouchements gémellaires au-delà de 36SA, enregistrés entre 1985 et 2001 au sein de la population écossaise. Ont été exclus les enfants morts antepartum et les décès périnatals en rapport avec une anomalie congénitale.
Dans toute la population (n=8073), 6 décès de J1 et 30 décès de J2 ont été constatés. Ce qui correspond à un OR de décès de J2/J1 de 5 (IC95% : 2 – 14.7) et un OR de décès de J2/J1 en rapport avec une anoxie intrapartum de 21 (IC95% : 3.5-868.5). Pas de différence selon qu’un déclenchement ait été effectué ou selon les discordances de sexe.
Par contre, dans la sous-population des enfants nés par césarienne programmée (n=1472), il n’y a pas eu de différence selon le rang des jumeaux. Dans la sous-population des enfant nés autrement que par césarienne programmée (n=6601), les chiffres de mortalité et les OR sont comparables à la population globale avec les mêmes niveaux de significativité.
En prenant comme critère de jugement le décès d’au moins 1 jumeau, la différence entre le mode d’accouchement est significative : 2 décès observés /1472 accouchements par césarienne programmée (0,14%) versus 34 décès observés / 6601 accouchements autres que par césarienne programmée (0,52%). L’OR en faveur de la césarienne programmée (pour prévenir la mortalité) est = 0,26 (95%IC : 0.03-1.03). Les valeurs sont comparables après ajustement sur les facteurs confondants. En tenant compte de la causalité, on estime que 264 césariennes (IC95% :158-808) sont nécessaires pour éviter un décès.
Conclusion des auteurs : la césarienne programmée pour l’accouchement gémellaire peut réduire le risque de décès périnatal des jumeaux à terme de 75% en comparaison à une tentative d’accouchement par voie basse. Ceci est du principalement à la réduction du risque de décès du 2ème jumeau par hypoxie perpartum. Le risque absolu de mort de J2 en rapport avec une asphyxie perpartum serait de 3,2°/°°, soit 10 fois plus élevé qu’un singleton à terme.

Date optimale d’accouchement

Parmi les patientes n’accouchant pas prématurément, se pose le problème, de la date optimale d’accouchement (la grossesse doit-elle durer 9 mois ?).
Pour les singletons, il semble que la mortalité périnatale minimale soit observée entre 39 et 40 SA. Pour les jumeaux, le meilleur moment est observé entre 37 et 38 SA [Pons 2000], comme si le nombre de mortalité périnatale était déplacé de 2 semaines plus tôt. Plusieurs études vont dans le même sens.

Dans une étude en population américaine basée sur l’analyse rétrospective des certificats de naissance, de décès et des données d’hospitalisation, Hartley RS a étudié 8150 paires de jumeaux nés dans l’état de Washington entre 1987 et 1997 [Hartley RS, Am J Obstet Gynecol 2001]. Le nadir de la mortalité périnatale, de l’incidence du syndrome de détresse respiratoire et du taux de séjour prolongé en pédiatrie était observé respectivement à 39SA, 40SA et 38SA. En se limitant aux accouchements spontanés par voie basse (non déclenchés), le taux de mortalité périnatale était minimal à 37SA, ce qui correspond également à la date d’accouchement spontané de la majorité des jumeaux. La conclusion des auteurs était de considérer le déclenchement pour les jumeaux à 37 – 38SA.

Pour la Cochrane [Dodd & Crowther Cochrane database of systematic reviews 2005], il n’y a pas de preuve suffisante pour démontrer la supériorité de l’accouchement programmé à 37SA versus laisser la mise en travail spontanée. Le timing optimal de l’accouchement des gémellaire est incertain. Un seul essai (incluant 36 femmes) a été inclus dans cette analyse qui de met pas en évidence de différence.
En cas d’accouchement par voie basse le déclenchement reste à envisager vers 38SA (en fonction des conditions locales). Si les conditions locales sont défavorables et sous réserve d’une surveillance obstétricale rapprochée, la grossesse peut être poursuivie au-delà de 38SA. La césarienne programmée pour grossesse gémellaire non compliquée ne devrait pas être effectuée avant 38SA, en raison du risque majoré de détresse respiratoire [NHS 2004]

Déclenchement possible ?

Peu de données disponibles.
Harle T (Int J Gynaecol Obstet. 2002) rapporte les résultats d’une étude cas-témoin comparant le déclenchement artificiel du travail systématique à 36SA (36 patientes) et l’expectative (45 patientes) dans une population de grossesses gémellaires indemnes de pathologie maternelle ou fœtale. Pas de différence significative observée sur le taux de complication maternelles et/ou fœtale.

Lieu d’accouchement ?

Quel type d’établissement ?
Dans l’enquête nationale périnatale 2003 (DREES 2005), les mères de jumeaux ont accouché plus souvent dans un CHU/CHR que les mères d’enfant unique (25,7% vs 14,4%) et plus souvent dans une maternité de niveau III (30% vs 19,1%). Cependant 26,5% de l’ensemble des mères de jumeaux ont accouché dans une maternité de niveau 1.

Les données régionales dans le cadre du réseau Matermip signalent, en ce qui concerne les transferts in utero (données 2003) :
• 323 grossesses uniques (85%)
• 54 grossesses gémellaires (14%)
• 2 grossesses triples (<1%)
(Rappelons que le taux de grossesses multiples dans la région Midi-Pyrénées est de 3,4%) (Drees 2000).

C’est à dire essentiellement lorsque J1 est en présentation céphalique (70 à 80% des accouchements gémellaires).

La fréquence des présentations en cours de travail rapportées dans la littérature est [4]:
• V/V : 38 à 47%
• V/NV : 28 à 45%

Environnement (conditions médicales de la surveillance du travail et de l’accouchement)

• l’accouchement doit se faire en salle de césarienne avec l’équipe médicale complète obligatoirement présente sur place (obstétricien, pédiatre, anesthésiste, sage-femme). Une césarienne doit pouvoir en effet être pratiquée sans délai en cas de souffrance fœtale aiguë (décollement placentaire, procidence du cordon …) [3,4]
• sondage vésical
• monitorage continu des deux fœtus
• échographe en salle ou rapidement disponible
• perfusion de dérivés nitrés prête
• Matériel d’extraction (spatules ou forceps) et boite de césarienne dans la salle

L’accouchement proprement dit

L’attitude sur le 2ème jumeau dépend de sa présentation après l’accouchement de J1, de l’âge gestationnel et de l’expérience de l’équipe obstétricale. Il y globalement 2 options distinctes pour l’accouchement de J2 (chacune ayant autant de nombreuses variantes) [17]:

• Une attitude « active » basée sur le fait que le délai entre les 2 accouchements peut être délétère pour J2 (difficulté du monitorage, risque de SFA, risque de rétraction utérine et cervicale rendant l’accouchement de J2 difficile).
Le principe de cette attitude est de réduire au maximum le délai entre les 2 naissances : rupture des membranes de J2 sans délai et accouchement rapide spontané ou à l’aide de manœuvres obstétricales. Dans l’optique d’un centre universitaire, il est également logique de privilégier cette attitude pour permettre la formation pratique des internes, résidents, sages-femmes [18]. C’est l’attitude que nous avons adoptée dans le service (Cf. Protocole).

• Une attitude « d’expectative » basée sur le respect du mécanisme physiologique de l’accouchement gémellaire : intervalle de 10 à 15 minutes après l’accouchement de J1 marqué par un arrêt des contractions utérines (repos physiologique), puis reprise de l’activité utérine et accouchement de J2. Le rôle de l’équipe médicale est d’accompagner ce mécanisme physiologique : monitorage fœtal, VME d’un fœtus en présentation transversale, expectative. Un des objectifs de cette attitude est d’éviter les manœuvres obstétricales intrautérines considérées comme potentiellement traumatisantes pour le fœtus, quitte à accepter une augmentation du taux de césarienne sur J2. Un inconvénient de cette attitude est pour l’équipe obstétricale, la perte d’expérience pratique des manœuvres intra-utérines qui peuvent être un jour nécessaires.

Peu d’études ont comparé ces 2 modalités de prise en charge. La plus récente est celle de Pons et col. [18] qui a comparé les conséquences de 2 différentes approches obstétricales de l’accouchement gémellaire. Les résultats de 2 cohortes rétrospectives d’accouchements gémellaires ont ainsi été comparés dans 2 maternités de niveau III ayant des attitudes obstétricales différentes sur le 2ème jumeau. Dans la première maternité (Antoine Béclère – 113 accouchements), l’attitude est plutôt à l’expectative avec 2% seulement de manœuvres intrautérines sur J2 ; dans l’autre maternité (Port Royal – 78 accouchements), la politique est plus interventionniste avec une GES systématique sur J2 (43% de manœuvres intrautérines ont été réalisées). Le taux global de césarienne est comparable (40,5% versus 40,9%) ainsi que les résultats néonataux sur le 2ème jumeau (mortalité, taux de transferts en réanimation). Par contre, 5 césariennes sur J2 ont été effectuées dans la 1ère maternité (4,3%) et aucune dans la 2ème maternité. L’intervalle entre les naissances est significativement différent. Une approche active semble donc diminuer la probabilité d’une césarienne sur J2 sans augmenter le risque néonatal. D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces données.

Pendant le travail
• Le monitorage obstétrical doit respecter 2 impératifs :

- Surveillance de la contractilité utérine (monitorage interne si possible)
Il existe souvent une hypocinésie globale en rapport avec la surdistention utérine. Une étude attentive de la contractilité par tocographie interne permet de corriger au mieux une dystocie dynamique en adaptant précisément la posologie des ocytociques.
- Surveillance continue des deux RCF
Les anomalies ne sont pas plus fréquentes que dans les grossesses simples.

• La péridurale est recommandée (en raison de la fréquence des manœuvres sur J2). Une césarienne peut être effectuée en cours de travail en cas de dystocie ou de troubles du RCF.

• La césarienne doit pouvoir être réalisée dans les 10 minutes.

Accouchement de J1
• En présentation céphalique, il ne présente pas de particularité notable. En cas d’engagement en variété postérieure (OIDP, OIGP), le dégagement se fait souvent en occipito-sacrée car la rotation de J1 peut être gênée par la présence de J2.
L’épisiotomie est d’indication large mais non systématique si les 2 présentations sont céphaliques.

• En cas de présentation podalique, la conduite de l’accouchement diffère peu de celle d’un bb en présentation céphalique (« direction systématique du dégagement des épaules et de la tête »). Se méfier du risque théorique d’accrochage des mentons.
En prévention, il convient de s’assurer que le pôle céphalique de J2 est au dessus de J1 (clinique et échographie en cas de doute). L’interposition de pole céphalique de J2 gêne la progression de la présentation, réalisant au maximum l’accrochage des mentons (surtout si membranes rompues ou grossesse monoamniotique). D’où la recommandation d’effectuer une césarienne en cas de membranes rompues ou grossesse monoamniotique. Si les membranes de J2 sont intactes, essayer de mobiliser la tête de J1 (manœuvres internes et/ou externes).

Intervalle libre (délai entre les 2 accouchements)
• arrêt de la perfusion d’ocytocine après clampage du cordon de J1
• monitorage fœtal continu
• verticalisation de la présentation par voie externe et
• contrôle de la présentation de J2 (palpation abdominale, toucher vaginal, éventuellement complétés par échographie). Ne pas se fier à la présentation supposé avant la naissance de J1 (20% de changement de présentation).

Problème du délai entre les 2 naissances
La morbidité périnatale du 2ème jumeau est classiquement majorée lorsque l’intervalle augmente entre les 2 naissances, en particulier lorsque celui-ci est supérieur à 15 minutes et en tous cas à 30 minutes : risque de décollement placentaire, de souffrance fœtale aiguë, de rétraction utérine et cervicale …. D’où l’attitude classique de ne pas attendre plus de 10 minutes après l’accouchement de J1.
Ces risques sont cependant difficiles à quantifier et les données actuelles de la littérature, plutôt rassurantes, ne retrouvent pas de différence de mortalité et de morbidité fœtale entre les enfants lorsque l’intervalle de temps est supérieur a 15 minutes [16,22]. Rayburn [20] fait la même constatation, à partir d’une série rétrospective de 115 accouchements gémellaires, sous réserve d’avoir un bon monitorage fœtal, mais note un taux élevé de césarienne pour extraction du deuxième jumeau en cas de délai prolongé : 17,7% (dans le groupe délai > 15 minutes) versus 2,85% (dans le groupe délai < 15 minutes); p <0,02). Dans la série Canadienne de Persad [16], il n’y a pas non plus d’augmentation apparente de la morbidité sévère en cas d’intervalle prolongé (>60 minutes).
Les recommandations Canadiennes [4], autorisent les 2 options : accouchement immédiat ou expectative sous monitorage fœtal continu. Elles ne précisent pas le délai maximal autorisé. En cas de décision d’extraction fœtale (GES,VMI-GES), celle-ci doit être pratiquée sans délai car le col se rétracte de manière quasi systématique si l’intervalle est prolongé entre les 2 naissances.
Dans un papier récent, McGrail [McGrail CD Am J Obstet Gynecol 2005] a étudié le lien entre le pH à l’artère ombilicale et l’intervalle entre les naissances sur une population de 144 accouchements gémellaires d’enfants vivants et viables entre 1997 et 2003. L’analyse multivariée a permis de mettre en évidence une décroissance lente et continue du pH à l’AO lorsque l’intervalle augmente entre les 2 naissances. Les différences de pH observées ne sont pas suffisamment importantes pour avoir un impact clinique.

Malgré ces données rassurantes, nous avons toujours une appréhension à autoriser un intervalle prolongé entre les 2 jumeaux. Dans tous les cas, la surveillance fœtale doit être stricte. Aucune donnée n’a démontré l’intérêt de respecter le repos physiologique (historique : pour Lacomme, il éviterait les hémorragies de la délivrance). Les principaux intérêts cliniques à une attitude interventionniste ; équipe sur place, voies génitales favorables, utérus relâché (manœuvres) …

Accouchement de J2 (modalités pratiques de l’accouchement de J2)
La conduite à tenir pour J2 doit être décidée par l’obstétricien après l’accouchement de J1 et après examen (réévaluation de la présentation). En effet la présentation de J2 change dans plus de 20% des cas après l’accouchement de J1 (par rapport à ce qu’elle était initialement). L’échographie en salle de travail peut être utile au diagnostic de présentation.
Trois situations se présentent alors en pratique selon la présentation de J2 :

J2 en présentation du sommet (Vertex) :
(# 65% en moyenne / 64% dans notre expérience)
• reprise de la perfusion d’ocytocine
• rupture artificielle des membranes sur une présentation verticalisée, d’emblée ou dès la reprise de la dynamique utérine (10 minutes au maximum). La rupture doit être prudente du fait du risque non négligeable de procidence du cordon.
• la présentation s’engage le plus souvent rapidement et les efforts expulsifs sont repris.
• expulsion spontanée ou assistée selon les cas.

Nous sommes plutôt favorable à une RAPDE immédiate sans attendre l’engagement de J2 ou la reprise de la dynamique utérine. En l’absence d’engagement, une césarienne est habituellement proposée. La VMI + GES reste une possibilité si bassin normal et opérateur entraîné.

J2 en présentation podalique (Non Vertex) :
( # 30% en moyenne / 30,5% dans notre expérience)
C’est la situation clinique la plus controversée. L’attitude obstétricale diffère selon l’option prise : expectative (reprise de la perfusion d’ocytocine et efforts expulsifs lorsque la présentation est engagée) ou intervention obstétricale d’emblée (grande extraction de principe ou VME).
En pratique, 2 cas de figure se présentent selon l’altitude de la présentation après l’accouchement de J1:

• 1er cas : le siège est en voie d’engagement …
(même attitude que dans la présentation céphalique)
- reprise de la perfusion d’ocytocine
- rupture artificielle des membranes sur une présentation verticalisée, d’emblée ou dès la reprise de la dynamique utérine (10 minutes au maximum). La rupture doit être prudente du fait du risque non négligeable de procidence du cordon.
- expulsion spontanée ou manœuvres …

• 2ème cas : le siège est haut …
Trois alternatives sont envisageables : VME et accouchement en présentation céphalique, grande extraction du siège (GES) d’emblée, ou césarienne sur J2.
Nous ne disposons que de peu de données scientifiques rigoureuses et il est difficile d’organiser un essai randomisé. La décision est souvent une affaire d’école et dépend en grande partie, de l’expérience de l’opérateur. Les séries publiées permettent cependant d’apporter des informations intéressantes.

• Certains auteurs proposent une version par manœuvres externes dans le but d’obtenir une présentation céphalique, potentiellement moins dystocique que le siège. Le taux de succès de la VME est diversement apprécié dans la littérature de 30 à 70% [8,16]. Celle-ci doit être effectuée sur un utérus relaxé (avant la reprise de l’activité utérine) à membranes intactes. Les membranes sont ensuite rompues …
Les principaux risques de la VME sont :
- transformer une présentation du siège en une présentation transversale imposant alors une VMI-GES ou une césarienne
- provoquer un décollement placentaire à l’origine d’une souffrance fœtale aiguë (risque déjà spontanément élevé si le délai entre les 2 naissances est prolongé au delà de 15 minutes). Le taux de SFA rapporté est élevé, d’environ 18%.

• L’accouchement gémellaire est actuellement la seule situation ou il est licite de réaliser une VMI. Dans tous les cas, une bonne relaxation utérine est essentielle pour réaliser les manœuvres sur le 2ème jumeau en terme de sécurité et de taux de succès. Il est donc essentiel d’agir juste après l’accouchement de J1, avant la reprise de l’activité utérine et la rétraction du col. Certains préconisent d’effectuer la VMI « à membranes intactes ». Le plus important pour nous, n’est pas l’intégrité des membranes mais l’absence de rétraction utérine. La manœuvre doit être débuté immédiatement après la rupture des membranes. La main libre de l’opérateur (ou un aide) doit exercer pendant la manœuvre, une contre-pression sur le fond utérin pour éviter la classique désinsertion utérine.
Il faut être particulièrement prudent en cas de prématurité ou de faible poids de naissance (<32 SA ou <1500g) et discuter une césarienne si les manœuvres s’avèrent difficiles (rétraction cervicale …). Les complications de la GES sont majorées dans le groupe PN < 1500 g vs PN > 1500 g [8].
En cas de rétraction utérine, un des moyens simple d’obtenir une relaxation rapide (< 1 minute) est la trinitrine intraveineuse (Lénitral®) [11]. La posologie habituellement recommandée est de 60 à 120 µg par voie intraveineuse directe, à répéter si besoin 1 fois, 1 à 2 minutes plus tard (sans dépasser la dose totale de 300 µg). L’utilisation des dérivés nitrés dans cette indication n’est pas consensuelle et se fait hors AMM.

• Version par manœuvre externe ou grande extraction du siège ?
Les données disponibles sont des séries rétrospectives. D’après ces séries [4,6], le taux d’accouchement par voie basse après VME sur J2 est de 45% (53/118) alors que ce taux est de 97% (159/164) après grande extraction du siège. Le taux de SFA ailleurs significativement majoré (p<0,001) dans le groupe VME (18%) en comparaison au groupe GES (2%).
Les données actuelles sont donc plutôt en faveur d’une GES d’emblée [3,4,21]. La VME paraît moins efficace et plus dangereuse pour le fœtus. La césarienne sur J2 doit rester la solution de dernier recours (cf. chapitre IIIA). La GES ± VMI, comparée à la VME, est associée à taux de césarienne inférieur avec un pronostic materno-fœtal comparable lorsque les poids fœtaux estimés sont supérieurs à 1500g [4].

• Nous préconisons [protocole Paule de Viguier] une attitude interventionniste (délai < 10 minutes) en favorisant les manœuvres intrautérines. Une grande extraction a été ainsi réalisée d’emblée dans 87% des cas de 2ème jumeau en présentation podalique (données 2005-2005)

J2 en présentation transversale (non vertex) :
( # 5% en moyenne / 5,5% dans notre expérience)
La conduite à tenir est comparable à celle du siège non engagé avec 3 alternatives envisageables : VME et accouchement en présentation céphalique, VMI- GES d’emblée, ou césarienne sur J2.
La VME dans cette indication est plus facile que lors d’une présentation podalique à condition que l’utérus ne soit pas rétracté et que les membranes soient intactes. Les risques de cette intervention ont été évoqués plus haut.
Les données actuelles - peu nombreuses - sont plutôt en faveur d’une version par manœuvre interne + grande extraction d’emblée (en terme de sécurité et de taux de succès). Il est essentiel d’agir avant la reprise de l’activité utérine et la rétraction du col, dès la rupture des membranes. Une césarienne est pratiquée en cas d’échec.

Arbres décisionnel (d’après Pons, 2000) :
Après acct de J1 :

Délivrance
• La 3ème phase du travail doit être prise en charge activement en raison du risque accru d’hémorragie de la délivrance (risque multiplié par 2). Nous préconisons une délivrance dirigée systématique (5 mUI d’ocytocine au dégagement de J2). La délivrance artificielle avec révision utérine est d’indication large d’autant plus qu’une analgésie péridurale a été mise en place.
• L’examen macroscopique et anatomopathologique des placentas est systématique (après repérage éventuel des cordons).
• Surveillance prolongée du globe utérin et utilisation large des ocytociques

Cas particulier de la césarienne sur J2

Le taux de césarienne sur J2 est le plus souvent compris entre 4 et 6% des accouchements et varie dans la littérature entre 1 et 11 % (Persad 4,3% [16], Rayburn 8% [20], Roopnarinesingh 4,5% [21], Wolff 11% [26], Rydhstrom 7%[22]). Il est de 2,7% dans notre établissement (stat 2003).
L’incidence de la césarienne sur J2 est actuellement en augmentation dans la plupart des centres [16].

Dans la série de Kurzel [14] reprenant 541 accouchements gémellaires entre 1987 et 1995, on observe que 96% des césariennes sur J2 sont pratiquées quand J1 est en présentation céphalique (accouchement par voie basse accepté). La configuration la plus « sûre » est V/V. La césarienne est le plus souvent pratiquée dans ce cas pour procidence du cordon (26% des indications de césarienne). La plupart des indications de césarienne (52%) sont en rapport avec une présentation NV de J2 et un échec des manœuvres intrautérines d’extraction. Ces 2 indications représentent prés de 80% des césariennes sur J2 et toutes les morts néonatales. Les autres étiologies sont représentées par la SFA et le décollement placentaire.

Une équipe Canadienne [16], a publié récemment une étude rétrospective de cohorte, dont l’objectif est de définir l’incidence de la césarienne de J2 et les facteurs influençant cette décision. Durant la période 1986 - 1999, 1565 accouchements gémellaires ont été effectués sur 105 987 accouchements, soit 1,5%. Le mode d’accouchement a été le suivant : voie vaginale 56,8%, césarienne 38,9% (15,9% élective et 23% en urgence) et mixte (césarienne sur J2) 4,3%. Cette équipe a une attitude d’expectative sur J2. Les indications les plus fréquentes étaient une présentation dystocique, un défaut d’engagement sous ocytocine, une procidence du cordon, une SFA. Les auteurs constatent :
• une tendance à l’augmentation du taux de césarienne sur J2
• un risque de césarienne multiplié par 8 lorsque l’intervalle entre les 2 naissances dépasse 60 minutes (RR=8,2 – 95%IC :4,6-14,6)
• un risque de recours à l’anesthésie générale multiplié par 22 en cas de césarienne sur J2 (RR=21,8 – 95%IC :5,4-88,5)
• un taux de césarienne multiplié par 2 (non significatif) lorsque le poids de naissance de J2 et supérieur de 500g ou plus à celui de J1
• une augmentation de la mortalité périnatale totale en cas d’accouchement par voie vaginale ou mixte par rapport à la césarienne élective.

Wolff [26] rapporte les résultats d’une statistique Suédoise retrouvant un taux global de césarienne sur J2 après accouchement vaginal de J1 de 11%. Ce taux a augmenté récemment. Le taux global de césarienne pour les grossesses gémellaires est de 44% dans cette équipe. Les auteurs recommandent en cas de V/NV, de tenter une VME ou une GES avant de prendre une décision de césarienne sur J2 (pronostic fœtal favorable, surrisque maternel de la césarienne).

Wen SW (Wen SW, Obstet Gynecol 2004) a publié récemment les résultats d’une étude en population réalisées à partir des données nord-américaines informatisées entre 1995 et 1997, dont l’objectif était d’étudier l’incidence et les facteurs prédictifs de la césarienne pour l’accouchement de J2 (après accouchement vaginal de J1). 61845 accouchement de J2 ont été enregistés, avec 5842 césariennes sur J2, soit 9,45%. Le principal facteur de risque était une présentation non céphalique de J3 (Risque attribuable = 33,2% (IC95% : 31,8 à 34,6)), soit une multiplication du risque par un facteur 4. Le risque de césarienne est également majoré en cas de complication de l’accouchement ou du travail et semble diminué en cas d’accouchement instrumental de J1.

Les facteurs de risque de césarienne retrouvés sont donc :
• Présentation de J2 en présentation NV (podalique ou transverse)
• Discordance des PN entre J1 et J2 (PN de J2 > 30% PN de J1)
• Très faible poids de naissance (< 1500 g)
• Intervalle long entre les 2 naissances (taux de césarienne sur 2ème jumeau x6)

Les indications de la césarienne sur J2 doivent être rares et se résument à :
• la rétraction cervicale avec SFA
• la procidence du cordon
• l’échec des manœuvres d’extraction de J2
• la césarienne doit enfin être facile en cas de rétraction cervicale sur un 2ème jumeau de moins de 1500 g ou prématuré (< 32 SA). Le risque de rétention de la tête dernière est important dans cette situation.
En cas de présentation céphalique, le motif principal de césarienne est la procidence du cordon ; en cas de présentation transversale dos en bas, c’est l’échec de VMI.

2/3 des césariennes sur J2 seraient potentiellement évitables [26]. Une réduction du taux de césarienne sur le deuxième jumeau pourrait être obtenue en :
• précisant au mieux les indications de la césarienne élective avant travail (en particulier en cas de faible poids de naissance, d’une présentation NV de J2, d’un importante discordance des poids fœtaux)
• favorisant une attitude interventionniste sur J2 (RPDE d’emblée, GES de principe …)
• pratiquant un enseignement théorique et pratique en salle de naissance des manœuvres endoutérines. Il est en effet beaucoup plus facile de former un jeune médecin à la pratique d’une bonne césarienne plutôt qu’à la pratique d’une bonne extraction de siège.

La césarienne sur J2 est associée à une augmentation de la morbidité maternelle (infections puerpérale, durée d’hospitalisation, recours à l’anesthésie générale …). La mortalité maternelle liée à la césarienne est majorée de 70% si celle-ci est effectuée pendant le travail par rapport à une césarienne programmée. Le risque de recours à l’anesthésie générale est multiplié par 20 dans cette éventualité.

(CHU Paule de Viguier - 2003)

Surveillance de fin de la grossesse

• Indication de la Radiopelvimétrie (Inutile si le bassin a déjà fait ses preuves)
- J1 en présentation podalique et voie basse acceptée (multipare) ou
- J2 en présentation podalique avec un poids estimé supérieur de 30% par rapport à J1 après 36 SA

• Déclenchement systématique à partir de 38 SA, si les conditions locales sont favorables et J1 en
présentation céphalique. Péridurale d’indication large. Ballonnet et/ou ocytocine (pas de prostaglandines)

• Grossesses monochoriales :
- grossesses monochoriales – biamniotiques
. surveillance clinique et échographique tous les 15 jours à partir de 28 SA
. mêmes consignes que pour l’accouchement que les grossesses bichoriales
- grossesses monochoriales monoamniotiques : césarienne prophylactique à 34 SA
(risque majeur d’emmêlement des cordons)

Choix du mode d’accouchement

Avant 26 SA
- Voie basse acceptée quelles que soient les présentations

Entre 26 et 32 SA (Poids fœtal estimé < 1500 g)
• J1 en présentation céphalique : Voie basse acceptée (qqs la présentation de J2)
• J1 en présentation podalique : Césarienne

A partir de 32 SA (Poids fœtal estimé ≥ 1500 g)
• J1 en présentation céphalique : Voie basse acceptée (qqs la présentation de J2)
(En cas de J2 podalique avec PFE > 30%J1 après 36SA, le bassin doit être radiologiquement normal)
• J1 en présentation podalique :
- Césarienne chez la primipare
- Voie basse acceptée prudente chez la multipare, consentante, jusqu’à 36 SA, si le bassin doit être radiologiquement normal
(critères singletons)

Cas particulier de l’utérus cicatriciel
• L’épreuve fonctionnelle utérine est autorisée si : bonne impression clinique, travail très rapide et présentation céphalique pour J1 et J2 (monitoring interne, consentement éclairé, surveillance continue).
• Dans les autres cas, prévoir une césarienne prophylactique (surtout si antécédent d’hystérotomie segmento-corporéale, de déhiscence utérine non suturée ou de rupture utérine).

Par ailleurs, une césarienne prophylactique sera également proposée dans les cas suivants :
• présentation transversale de J1
• grossesses monochoriales monoamniotiques à 34 SA
• jumeaux conjoints
• grossesse de haut rang (triple et plus)
• RCIU
• Autres indications classiques de césariennes (placenta praevia, …)

Conduite pratique de l’accouchement si la voie basse est acceptée

A l’arrivée en salle de travail
• Tenir informé l’équipe médicale dès l’arrivée de la patiente
• Vérifier le dossier
• Confirmer les présentations
• Rediscuter éventuellement le mode d’accouchement en cas de données nouvelles

Durant le travail
• Recommander l’anesthésie péridurale (fréquence des manœuvres)
• Monitoring continu des deux jumeaux
• Corriger une dystocie dynamique si besoin (hypocinésie fréquente)

Expulsion
• Accouchement en salle de césarienne
• Equipe médicale complète présente sur place (obstétricien, anesthésiste, pédiatre, sage-femme)
• Echographe rapidement disponible
• Episiotomie d’indication large mais non systématique
• Après l’accouchement de J1 :
• Stopper la perfusion de Syntocinon®
• Verticalisation de la présentation par voie externe
• Diagnostic de présentation de J2 (au besoin par échographie)
• L’attitude obstétricale sur le 2ème jumeau doit être décidée par l’obstétricien senior.

Trois situations en pratique :
• J2 en siège
2 options soit grande extraction, soit expectative avec reprise de la perfusion de Syntocinon®
Les données actuelles sont en faveur de la grande extraction d’emblée sans attendre la reprise de l’activité utérine. La VME n’est pas recommandée. Lénitral® possible en cas de rétraction utérine.
Césarienne en cas d’échec.

• J2 en transverse
Version par manœuvres interne + grande extraction d’emblée.
Lénitral® possible en cas de rétraction utérine. Césarienne en cas d’échec.

• J2 en céphalique
Rupture prudente de la 2ème poche et expectative avec reprise de la perfusion de Syntocinon®.

Délivrance (risque accru d’hémorragies de la délivrance (x2))
• DA/RU d’indication large d’autant plus qu’une analgésie péridurale a été mise en place
• En l’absence de DA-RU, une délivrance dirigée est conseillée (5 mUI d’OCT au dégagement de J2)
• Examen macroscopique et anatomopathologique systématique des placentas
(en identifiant clairement les cordons)

L’accouchement gémellaire est un accouchement à risque, surtout pour le 2ème jumeau. L’information éclairée des patientes est essentielle et la pression médico-légale actuelle interfère dans les décisions obstétricales.
La situation la plus débattue actuellement est lorsque le 2ème jumeau est en présentation podalique. La tendance actuelle est à l’augmentation du taux de césarienne, pourtant c’est actuellement la seule situation obstétricale où les manœuvres d’extraction intrautérine sont encore licites au vu des données publiées. Nous pensons que les protocoles obstétricaux actuels doivent privilégier la voie basse en l’absence de données contradictoires irréfutables. L’expérience de l’opérateur joue ici un rôle essentiel, ce qui souligne l’importance de l’enseignement pratique (compagnonnage en salle de travail …). La grande extraction du siège n’est pas un geste difficile, mais encore faut-il l’avoir déjà pratiqué…
Des données récentes [16,24] semblent être en faveur d’un rôle protecteur de la césarienne élective au delà de 36 SA. Si ces données se confirment, il est fort à parier que la part de la voie basse diminuera encore. La problématique rejoint en ce sens, un peu celle du siège vers une indication de césarienne systématique…. Les recommandations Nord Américaines et Canadiennes font déjà une large part à la césarienne. Il est donc essentiel qu’une attitude consensuelle soit établie en France (réflexion nationale, étude prospective randomisée Française …).

(1) enquête réalisée en octobre 2003, pendant 1 semaine, sur la totalité des naissances > 22 SA et sur l'ensemble des maternités de France. 15 378 naissances ont été enregiistrées (15 108 femmes) au total (14 737 en France métropolitaine et 641 dans les DOM).

(2) 80 % de bichoriale-biamniotique ; 19 % de monochoriale-biamniotique : 1 % de monochoriale-monoamniotique

Abréviations

ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists
CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français
GES : Grande extraction du siège (Breech extraction)
NV : Non vertex
PN : Poids de naissance
RCIU : Retard de croissance intrauterin (Intrauterine growth restriction)
RCF : Rythme Cardiaque Foetal
RPM : Radiopelvimétrie
SFA : Souffrance fœtale aiguë (Acute fetal distress)
SOGC : Société des Obstétriciens et Gynécologues Canadiens
V : Vertex
VBA : Voie basse acceptée
VME: Version par manoeuvres externes (external cephalic version)
VMI: Version par manoeuvres internes (internal cephalic version)

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