Indication de la Radiopelvimétrie

• J1 en présentation podalique et voie basse discutée (multipare après 32 SA) ou
• J2 en présentation podalique après 36SA, avec un poids estimé supérieur de 30% par rapport à J1
Inutile si le bassin a déjà fait ses preuves (accouchement par voie basse d’un enfant ≥ 3800g)

Grossesses bichoriales et monochoriales–biamniotiques

mêmes consignes pour l’accouchement

J1 en présentation céphalique

Voie basse acceptée
(quel que soit le terme et la présentation de J2)

J1 en présentation du siège

• Avant 26SA : Voie basse acceptée
• De 26 à 32 SA : Césarienne
• Après 32 SA (poids fœtal estimé ≥ 1500 g) : Césarienne à priori
Mais voie basse acceptée si multipare consentante et bassin radiologiquement normal (critères singletons)

J1 en présentation transverse : césarienne

RCIU d’un des 2 jumeaux : césarienne

2 cas particuliers

• Utérus cicatriciel : césarienne à priori
Mais : tentative de voie basse possible si bonne impression clinique, travail rapide, présentation céphalique pour J1 et J2 et antécédent de césarienne segmentaire (consentement éclairé, monitoring interne et surveillance continue du travail)

• Grossesse monochoriale monoamniotique : césarienne de principe autour de 34 SA
Mais : tentative de voie basse possible si bonnes conditions locales, J1 en présentation céphalique, couple et équipe obstétricale consentantes (risque d’emmêlement des cordons).

• Déclenchement proposé systématiquement à partir de 37-38 SA, si conditions locales favorables et J1 en présentation céphalique.
Péridurale d’indication large. Ballonnet et/ou ocytocine (pas de prostaglandines)
En cas de col défavorable, expectative possible sous surveillance bihebdomadaire des RCF et de l’état maternel

• Si césarienne programmée, terme autour de 38SA

A l’arrivée en salle de travail

• Tenir informé l’équipe médicale dès l’arrivée de la patiente
• Vérifier le dossier
• Confirmer les présentations
• Rediscuter éventuellement le mode d’accouchement en cas de données nouvelles

Durant le travail

• Recommander l’anesthésie péridurale (fréquence des manœuvres)
• Monitoring continu des deux jumeaux
• Corriger une dystocie dynamique si besoin (hypocinésie fréquente)

Expulsion

• En salle de césarienne

• Equipe médicale complète présente sur place (obstétricien, anesthésiste, pédiatre, sage-
femme).

• Matériel d’extraction et boite de césarienne en salle.

• Monitoring continu des deux jumeaux

• Echographe rapidement disponible

• Episiotomie non systématique

Après l’accouchement de J1

• Stopper la perfusion d’ocytocine en cours
• Diagnostic de présentation de J2, au besoin par échographie (20% de changement)
• Verticalisation de la présentation par voie externe si besoin

Particularités de l’accouchement de J2

• L’attitude obstétricale sur le 2ème jumeau doit être décidée par l’obstétricien senior.

• Un délai maximal de 30 minutes entre les 2 naissances est admis ; une attitude active immédiate est actuellement plutôt préconisée.

• Trois situations en pratique :

J2 en siège

- soit grande extraction d’emblée,
- soit expectative avec reprise de la perfusion d’ocytocine (10 – 15 minutes maximum).
La VME est déconseillée
Les données actuelles sont en faveur de la grande extraction d’emblée sans attendre la
reprise de l’activité utérine. Trinitrine possible en cas de rétraction utérine.
Césarienne en cas d’échec.

J2 en transverse

- Version par manœuvres interne + grande extraction d’emblée.
Trinitrine possible en cas de rétraction utérine. Césarienne en cas d’échec.

J2 en céphalique

- rupture prudente des membranes et expectative (10 – 15 minutes au maximum) avec reprise de la perfusion d’ocytocine.
- en cas de non engagement de la présentation, version par manœuvres internes + grande extraction, ou césarienneLa césarienne sur J2 doit être exceptionnelle …
- rétraction cervicale associée à une anomalie du RCF
- procidence du cordon avec échec des manœuvres internes
- rétraction cervicale sur un 2ème jumeau < 1500g (avant 32 SA)
- échec des manœuvres d’extraction de J2, d’autant plus que AG < 32SA ou PFE < 1500g

Délivrance (Risque accru d’hémorragies de la délivrance (x2))

• Délivrance dirigée par 5 UI d’ocytocine IVD au dégagement des épaules de J2
• DA-RU non systématique mais d’indication large d’autant plus qu’une analgésie péridurale
a été mise en place
• Examen macroscopique et anatomopathologique systématique des placentas (en identifiant clairement les cordons)

Quand envisager un accouchement différé ?

• Grossesse multiple avec expulsion d’un 1er foetus entre 20 et 28 SA
• Arrêt du travail spontané après l’expulsion du 1er fœtus
• Membranes intactes sur le fœtus restant
• Pas d’anomalie morphologique ou placentaire, pas de signe de décollement
• Pas de signe d’infection materno-fœtale
• Accord du couple

Contre-indications

• Contexte septique (antécédent infectieux, portage de streptocoque B)
• Suspicion de chorioamniotite3°) Attitude pratique :
• Prélèvement bactériologique endocervical systématique puis
• Antibioprophylaxie immédiate à spectre large IV (Céphalosporine 3ème génération)
A poursuivre par voie IV 48 heures, puis relais PO pour 7 jours (adaptée aux résultats bactériologiques)
• Ligature du cordon le plus haut possible au niveau du col (fil non résorbable)
• Corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale à partir de 25 SA
• Tocolyse systématique : 48 heures per os ou IV (AINS, Inhibiteurs calciques, B2 mimétique ou atosiban)
• Discuter cerclage (type Mac Donald) différé de 48 heures (pas d’argument pour effectuer un cerclage systématique et immédiat)