• Perfuser systématiquement les patientes en début de travail

• Vérifier à l’entrée en salle de travail : la présence de 2 déterminations phénotypées du groupe sanguin et de RAI récentes

• Prise en charge active de la délivrance : délivrance dirigée systématique (hémorragies/2) : injection de 5 UI de SYNTOCINON® (1 amp.) IVD, lors du dégagement de l’épaule antérieure associée à une traction douce sur le cordon et DA + RU après 15 min en l’absence de délivrance spontanée.

• Massage utérin préventif après la délivrance complète (au moins 15 secondes)

• Pas de traction intempestive sur le cordon (risque d’inversion utérine)

• Placenta :

- Inspection systématique du placenta ++ (vaisseaux ombilicaux, intégrité des membranes et des cotylédons …)
- Examen anatomopathologique demandé sur indication médicale (gémellaires, pathologies vasculorénales avérées ou suspectées, hypotrophie fœtale…)

• Suture rapide de l’épisiotomie +++

• Evaluation précise des déperditions sanguines (ne pas négliger les saignements d’origine périnéale). Mise en place au moindre doute d’une poche de recueil graduée

• Surveillance stricte des signes vitaux (pouls, TA, coloration) et des saignements pendant au moins 2 heures après la délivrance (examen vulvovaginal, palpation de l'utérus) + vidange vésicale si pas de miction spontanée

• Prudence en cas de facteurs de risque d’HD ou en cas d’anémie (Hb < 10 g/100 ml):

- Surdistension utérine (grossesse multiple, macrosomie, hydramnios)
- Antécédent d’hémorragie de la délivrance (20 à 25% récurrence)
- Allongement de la 3ème phase du travail (> 30 minutes)
- Utérus polymyomateux
- Causes iatrogènes favorisant l’inertie (administration récente de béta-mimétiques)
- Chorioamniotite
- Hématome rétroplacentaire, troubles de la coagulation
- Deuxième phase du travail prolongée (dystocie dynamique ou mécanique)
- Age maternel (> 39 ans), Obésité
- Toxémie sévère ± (discuté)
- Grande multiparité ± (discuté) (2/3 des hémorragies sévères surviennent cependant en l’absence de facteur de risque)

• En cas d’antécédent d’hémorragie de la délivrance :

- Délivrance dirigée et DA-RU après 15 mn en l’absence de délivrance spontanée.
- Pas de preuve pour préconiser systématiquement une DARU
- Surveillance stricte des signes vitaux et des saignements toutes les 15 mn.
- Après la délivrance, laisser du SYNTOCINON® en perfusion (2 amp = 10 UI diluées dans 250 ml de glucosé à 5%) à passer en 1 à 2 h

Indication

Délivrance artificielle

• Absence de délivrance dans un délai de 30 minutes après la naissance (15 minutes après une délivrance dirigée ou si facteurs de risque d’hémorragie)

• Hémorragie extériorisée

Révision utérine

• Délivrance incomplète ou doute quant à l’intégrité du placenta lors de son examen

• Hémorragie de la délivrance (même si placenta complet) : 1er geste à faire

• Utérus cicatriciel :

- pas de DA/RU systématique
- la cicatrice sera contrôlée dans les cas suivants :

- patientes symptomatiques :

. douleurs sus-pubiennes
. saignements excessifs ou persistants
. anomalies importantes du RCF en fin de travail

- travail ou efforts expulsifs prolongés

- extraction instrumentale difficile

Modalités pratiques de la DA/RU

• Analgésie correcte : péridurale ou courte anesthésie

• Toilette vulvaire par antiseptique, badigeon, champs stériles

• Asepsie chirurgicale : lavage des mains, gants stériles longs, antiseptique (type BETADINE®)

• Vidange vésicale

• En fin de geste, faire injecter 5 à 10 UI de SYNTOCINON® IV, alors que la main est encore dans l’utérus

• Antibioprophylaxie à large spectre systématique en flash : AUGMENTIN® 2g IV en l’absence d’allergie
(ou DALACINE 600mg® en perfusion IV si allergie à la pénicilline)

MOTS-CLES : Délivrance - Hémorragie - Inertie - Révision utérine - DA - RU - Paule de Viguier - Toulouse