La SEP étant une pathologie touchant la femme jeune, ses relations avec la grossesse suscitent beaucoup d'intérêt pour les médecins et les malades. Jusque dans les années 50, la maternité était déconseillée dans la SEP. A partir de cette date et surtout depuis une dizaine d'années, les conclusions ont changé. Ces données ont été confirmées récemment par l'étude européenne PRIMS (1) qui répond à la majorité des questions sur les relations entre la SEP, la grossesse et le post-partum.

Poussées de SEP et grossesse

Dans la majorité des études scientifiquement acceptables, il existe une réduction franche de la fréquence des poussées pendant la période de la grossesse et surtout lors du troisième trimestre. Dans l'étude PRIMS par exemple, la réduction de la fréquence des poussées est de 70 % au cours des 3 derniers mois de gestation, par rapport à l'année avant la grossesse.
Par contre dans le trimestre qui suit l'accouchement, il existe dans la plupart des études une reprise de la fréquence des poussées (70 % d'augmentation par rapport à l'année précédent la grossesse dans l'étude PRIMS) expliquant la position des anciens auteurs qui préconisaient l'interdiction de la grossesse dans cette maladie. Ces poussées du post-partum sont pour certains auteurs plus graves que celles rencontrées habituellement au cours de la maladie (3). Cette recrudescence d'attaques neurologiques du post-partum correspond en fait au rattrapage des poussées qui auraient dû survenir pendant les neuf mois de gestation. En effet, lorsque l'on étudie l'année de grossesse (les neuf mois de grossesse plus les trois mois du post-partum), le nombre de poussées paraît comparable à l'année pré-grossesse. Il semble que les poussées survenant après l'accouchement soient plus fréquentes si la patiente a présenté des poussées juste avant la grossesse ou même pendant celle-ci (2).

Evolution du handicap de la SEP et grossesse

L'évolution du handicap neurologique ne paraît pas influencé par l'existence ou non de grossesse. Les patientes multipares ne présentent pas d'évolution plus péjorative que les femmes qui n'ont pas eu d'enfant. Dans l'étude PRIMS la courbe du handicap dans la période du post-partum correspond à celle observée dans une période hors grossesse.

Données obstétricales

De nombreuses données sont disponibles dans la littérature sur l'influence de la SEP sur le déroulement de la grossesse et de l'accouchement. Celles-ci ont mis en évidence l'absence d'effet délétère de la SEP sur le degré de fertilité, sur les avortements spontanés, sur l'incidence de la prématurité ou sur l'existence de toxémie gravidique. Toutes les études s'accordent pour dire que le travail et l'accouchement se déroulent normalement. Il semble que l'on puisse conclure de la même manière en ce qui concerne l'enfant. Leur périmètre crânien, leur poids de naissance, le score de mortalité infantile, la proportion de malformations congénitales ne diffèrent pas des pourcentages obtenus dans une population générale normale.

Il existe relativement peu d'études concernant les conséquences de l'analgésie péridurale sur la SEP. Lorsque les patientes porteuses de SEP doivent avoir une césarienne, il n'a pas été constaté plus de complications avec une anesthésie péridurale qu'avec une anesthésie générale classique. Les résultats de l'étude PRIMS semblent affirmer l'absence de risque de ce procédé confortable pour l'accouchement chez les patientes porteuses de SEP.

En ce qui concerne l'allaitement, une étude réalisée par Poser en 1983 a permis de constater que les patientes atteintes de SEP allaitaient moins fréquemment (53 %) que lors des grossesses précédant leur maladie (87 %). Mais cette différence pouvait en fait refléter l'avis donné par leur neurologue traitant. Les études plus récentes comme PRIMS indiquent que l'allaitement ne semble pas altérer l'évolution de la SEP. Quand il est de longue durée, il pourrait même être favorable.

Une grossesse ne peut être débutée qu'en l'absence de traitement de fond, ceux-ci étant tous, jusqu'à ce jour, considérés comme contre-indiqués durant cette période.

Ces variations d'activité de la SEP en fonction du stade d'évolution de la grossesse sont le meilleur exemple de l'influence des hormones sexuelles sur le système nerveux central. Elles ont en premier lieu une action neurotrophique. Ainsi il a été montré in vitro que la progestérone semblait capable de réguler d'importantes fonctions gliales comme la synthèse des protéines de la myéline et qu'elle avait par ailleurs un véritable rôle de neurotransmetteur. Les œstrogènes, quant à eux, semblent favoriser la croissance neuronale dans l'hippocampe, les neurones du cortex frontal, pariétal et occipital. Parallèlement à ces propriétés, les hormones sexuelles ont des propriétés immunomodulatrices bien connues. Ainsi les oestrogènes à forte dose diminuent l'activité des cellules T, la fonction NK ainsi que la maturation et la différenciation macrophagique. Ils diminuent également la production de cytokines pro-inflammatoires et sont capables de diminuer le nombre de lymphocytes B matures dans la moelle osseuse par l'intermédiaire d'une réduction de la production d'IL6 et IL7. A faibles doses ils sont plutôt immuno-stimulant. La progestérone à forte dose stimule la sécrétion de cytokines de type TH2 (en particulier l'IL10) et serait capable de bloquer l'activité NK.

Tout traitement de fond doit être stoppé avant le début de la grossesse qu'il soit immunomodulateur et surtout immunosuppresseur.
Si une poussée survient au cours de la grossesse, un traitement par corticoïdes, sous forme de flash (3 jours de perfusions) est possible.
La prévention de la recrudescence des poussées de post-partum comporte deux étapes. D'abord, la grossesse doit être débutée si possible après une période de faible activité (absence de poussée dans la dernière année) et un traitement par immunoglobulines intraveineuses sitôt l'accouchement peut être prescrit préventivement. Un essai thérapeutique confirmant l'efficacité de ce traitement est en cours actuellement en Europe.
La reprise du traitement de fond n'est pas urgente après l'accouchement, elle surviendra quelques semaines après la fin de la grossesse.

• La grossesse n'est pas « contre-indiquée » dans la SEP.

• Les poussées sont rares pendant la grossesse.

• Dans les 3 premiers mois après l'accouchement, il existe une recrudescence de la fréquence des poussées, une prévention par des médicaments paraît réalisable.

• Le handicap n'est pas influencé par les grossesses.

• Sur le plan obstétrical, aucun risque particulier n'a été mis en évidence pour la mère et l'enfant.

• La péridurale et l'allaitement sont tout à fait possibles.

• Il est préférable de débuter une grossesse pendant une période faible d'activité de la SEP (absence de poussée pendant un an).

• Tout traitement de fond est contre-indiqué pendant la grossesse, il sera repris quelques semaines après l'accouchement.

• Le traitement des poussées par corticoïdes est possible pendant la grossesse.

En pratique, il ne faut pas décourager une femme porteuse de sclérose en plaques de débuter une grossesse, celle-ci n'influant pas globalement l'évolution du handicap neurologique ni le déroulement de la grossesse. Bien sûr, ces consignes répondent à des données scientifiques issues de grands groupes de patientes, il est essentiel pour conseiller au mieux la malade de tenir compte du contexte individuel (familial, niveau de handicap, professionnel…) avant de débuter une grossesse.

Monsieur le Professeur Thibault MOREAU
Service de Neurologie Clinique et Laboratoire d'Exploration du Système Nerveux
Hôpital Général
3 reu du Faubourg Raines
BP 1519
21033 DIJON CEDEX

1. Confavreux C, Hutchinson M, Hours M, Cortinovis-Tourniaire P, Moreau T, the pregnancy in multiple sclerosis group, rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. N Engl J Med 1998; 339: 285-291.
2. Confavreux C, Vikusic S, Adeleine P Hours M, Moreau T, Hutchinson M. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS Study): two years results. Neurology 2001; 56 S3: A197.
3. Sadovnick AD, Eisen K, Hashimoto SA et al. Pregnancy and multiple sclerosis: a prospective study. Arch Neurol 1994; 51: 1120-4.