Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse (diabète prégestationnel de type 2 méconnu ou véritable diabète gestationnel)

Qui dépister ?

• Le dépistage doit être universel et idéalement proposé entre 24 et 28 SA
• 30 à 40% des diabètes gestationnels surviennent en l’absence de facteur de risque.
• Seules les patientes de moins de 25 ans, minces (BMI<24), sans antécédents peuvent être exemptées du dépistage.
• En cas de facteurs de risque, le test de O’Sullivan doit être effectué précocement en début de grossesse (1er trimestre) et devra être répété entre 24 et 28 SA. (En l’absence de O’Sullivan, une glycémie à jeun précoce permet d’éliminer un diabète préexistant méconnu).

Rappel des facteurs de risque du Diabète gestationnel :

• obésité prégestationnelle (BMI > 27)
• antécédent de diabète type 2 chez un collatéral direct avant l’âge de 40 ans
• antécédent d’enfants de poids de naissance > 4,5 kg, de MFIU ou de malformation
• antécédent de diabète gestationnel
• âge > 25 ans

Comment dépister ?

Dépistage en 2 temps

• Test de O’Sullivan : Glycémie 1h après absorption de 50g de glucose.

- Pas de T0, pas besoin d’être à jeun
- Seuil retenu = 1,3 g/l (7,2 mmmol/l)
- Si ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) : diabète gestationnel sans nécessité d’autres explorations
- Si entre 1,3 g/l (7,2 mmmol/l ) et 2g/l (11,1 mmol/l), pratiquer une HGPO

• HGPO: 100g de glucose, patiente à jeun, avec glycémie à T0, T60, T120, T180 (à préciser sur ordonnance). Pour ne pas retarder le diagnostic, on peut prescrire d’emblée l’HGPO sur une 2ème ordonnance jointe, à faire dans les 7 jours, si le O’Sullivan est pathologique.

Seront considérées comme diabétiques, les patientes :

• dont la glycémie post charge lors du test de O’Sullivan est d’emblée ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)

• ou présentant une HGPO (100 g) pathologique avec au moins 2 valeurs pathologiques

Valeurs seuils retenues (Critères de Carpenter et Coustan) :

(Si 1 valeur est pathologique, on parle d’intolérance au glucose)

• ou présentant un cycle glycémique pathologique : Glycémie à jeun > 0,95 g/l et/ou Glycémie post-prandiale > 1,2 g/

Cas particuliers

• En cas de diabète découvert chez une patiente jeune, mince, sans facteurs de risque, surtout s’il existe un contexte auto-immun, discuter la recherche d’anticorps anti-cellules de Langerhans (anti-GAD), en faveur d’un diabète type 1.

• En cas d’anomalies évocatrices de diabète (macrosomie fœtale, excès de LA) après 34 SA (dépistage normal ou non fait), proposer un cycle glycémique

• Indication de l’HGPO (100 g) d’emblée

- dans le bilan étiologique des MFIU
- en cas de forte suspicion de diabète (après 24SA) :

- antécédent de diabète gestationnel insuliné
- anomalies de la grossesse évocatrices de diabète avant 34SA (macrosomie, excès de LA)

Diététique et hygiène de vie

• C’est la première action à entreprendre.
• RDV à prendre avec diététicienne
• Éviter les sucres simples surtout en prise isolée
• Fractionner l'alimentation en 5 à 6 prises
• Consommer régulièrement des féculents et/ou du pain (à chaque repas)
• Manger des légumes verts à chaque repas
• Limiter les aliments riches en graisse
• Activité physique (marche régulière, natation)

Proposition d’une séance d’éducation thérapeutique

• D’emblée ou après avoir bénéficié d’une consultation diabétologique ou diététique
• Prendre rendez-vous (ces demi-journées d’éducation thérapeutique concernent les patientes chez qui le diagnostic de diabète gestationnel ou d’intolérance au glucose a été confirmé par l’HGPO 100g)

Surveillance glycémique (Diagnostic posé et régime mis en place)

• soit par autosurveillance glycémique

• soit par un cycle glycémique à J5 :

- glycémie à jeun
- glycémie deux heures après le début du petit déjeuner
- glycémie deux heures après le début du déjeuner.

• Objectifs glycémiques:

- glycémie à jeun < 0,95 g/l (5,3 mmol/l)
- glycémie postprandiale < 1,20 g/l (6,7 mmol/l)

• si normal, cycles glycémiques veineux tous les 15 j (+ maintien du régime)

Cs diabétologique

• 1ère cs : sensibilisation et éducation à l’autosurveillance glycémique (mise en place du contrôle glycémique 4 à 6 x/j) ± insulinothérapie

• Consultation à une semaine

- tenue du carnet
- contrôle des objectifs (But : glycémie moyenne < 1,05 – 1,10 g/l)
- réévaluation du suivi diététique
- surveillance pondérale : prise de poids = 1 kg/mois (perte de poids modérée possible, sans danger)

• Indication de l’insulinothérapie

- d’emblée si la glycémie à jeun est > 1,30 g/l sous régime
- ou si objectifs glycémiques non atteints sous régime

Elle vise à dépister les complications (essentiellement la prééclampsie)

DG bien équilibré

• Surveillance clinique mensuelle habituelle

• Surveillance biologique

- Prélèvement Vaginal à 34 - 35 SA
- Bilan vasculorénal à 34 SA au moindre doute

• Surveillance échographique mensuelle

- L’échographie de 32 – 34 SA permet : Repérer le retentissement foetal = macrosomie (impose alors de renforcer la surveillance glycémique)
- Doppler ombilical et utérin conseillé
- Pas de mesure du septum interventriculaire en l’absence de macrosomie

DG « compliqué »

• Correspond à un DG :

- insuffisamment équilibré par le régime/insulinothérapie
- retentissement foetal = macrosomie
- complications vasculaires surajoutées

• Surveillance clinique tous les 15 jours

• Surveillance biologique, à répéter en fonction des circonstances

• A partir de 36 SA, consultation/sem avec enregistrement du RCF

• Surveillance échographique

- Echo à 32 SA : idem [ATTENTION aux «faux » eutrophes]

- Echo à 35 - 36 SA :

- Idem + score de Manning
- ± mesure du septum interventriculaire (SIV) si macrosomie
si pathologique (> 5,5 ou 6 mm) = avis spécialisé

- Echo à 38 SA :

- Circonférence abdominale, +/- estimation du poids fœtal
- DO, score de Manning ± Septum

Déclenchement ?

• Ne pas déclencher avant terme du seul fait du diabète gestationnel

- Si bon équilibre et pas de retentissement = poursuite de la grossesse à terme
- Ne pas laisser dépasser le terme : hospitalisation pour déclenchement ou césarienne

• Indications de déclenchement :

- Pathologie vasculaire surajoutée
- Excès de croissance vrai : CA > 350 mm
- Terme dépassé

• Indications plus discutables :

- A partir de 38 SA, si col favorable
- Hypertrophie septale

• Techniques de déclenchement identiques

Mode d’accouchement ?

• Proposer une césarienne systématique

- si le poids foetal est estimé à plus de 4500 g

- ou si la CA (Circonférence abdominale) > 370 mm +++

- Risque de traumatisme obstétrical
- Risque de dystocie des épaules augmenté par la présence du DG (macrosomie tronculaire) et l’application instrumentale

• Pas d’indication d'extraction sur des critères purement diabétologiques

- Surveillance étroite du travail si VB acceptée
- diriger le travail si nécessaire
- analgésie péridurale recommandée
- ne pas autoriser une fin de première phase au deuxième phase du travail trop longue
- pas d’application instrumentale à la partie moyenne (se méfier d’un arrêt de progression)
- équipe obstétrico-pédiatrique présente au moment de l ’accouchement

Suivi diabétologique pour l’accouchement chez une patiente présentant un diabète gestationnel insuliné en cours de grossesse :

• arrêt de l’insuline dès le début du travail
• surveillance des glycémies capillaires toutes les deux heures ± perfusion de glucosé

Contrôle glycémique en post-partum immédiat

• Cycle glycémique à J2 ou C4 (ou autosurveillance glycémique)
• Avis diabétologique avant la sortie si glycémies supérieures à 1g/l à jeun, et/ou 1,2g/l en post-prandial. Evoquer la possibilité d’un diabète type 2 devant des glycémies à jeun pathologiques (≥ 1,05 g/l) ou de cycle glycémique pathologique à J3

Allaitement maternel conseillé

Contraception estro-progestative possible (pas de contre-indication formelle)

Suivi à distance

• Prescrire :

- une HGPO 75g sur 2 heures (OMS)
- à pratiquer 3 à 6 mois après l’accouchement (après la fin de l’allaitement)

• Le diabète se définit par :

- glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l) à jeun, ou
- glycémie post-charge > 2 g/l (11,1 mmol/l) à T120 (si glycémie à jeun entre 1 et 1,26 g/l, et/ou post-charge entre 1,4 g/l et 2 g/l, il s’agit d’une Intolérance au glucose)

• Prévenir le médecin traitant ou/et le gynécologue habituel de la patiente

• Rechercher des anti-GAD, si non fait et si contexte clinique évocateur (femme mince sans FDR, sans ATCD familial de type 2, contexte auto-immun …)

• Régime et hygiène de vie

- Si obésité ou surpoids, le régime va retarder l’évolution vers un diabète
- Si poids normal, on peut lui conseiller de ne pas abuser de sucres «purs »

• Insister sur l’activité physique et lutter contre les FDR cardio-vasculaires

• Surveillance annuelle de la glycorégulation (Glycémie à jeun), d’où l’importance du lien avec le médecin traitant qui va prendre le relais de la surveillance

En cas de DG équilibré par régime

Les nouveaux-nés ne présentent pas de majoration du risque d’hypoglycémie en comparaison à des nouveaux-nés contrôles de mère non diabétique. Ils ne nécessitent donc pas de bilan complémentaire, mais seulement l’introduction rapide et fractionnée de l’alimentation (8 prises J1 à J2)

En cas de DG mal équilibré ou insuliné en cours de grossesse

• Risques néonataux :

- Hypoglycémie : sa fréquence est directement liée au degré d’hyperglycémie maternelle et par conséquent à l’hyperinsulinisme fœtal (15-45%) – [voir protocole spécifique]
- Hypocalcémie : par arrêt brutal des apports et rôle de l’insuline
- Polyglobulie (30%) par augmentation de l’érythropoïèse, en relation avec l’hyperinsulinisme. Elle explique la fréquence des ictères et le risque de thrombose des veines rénales
- Hypertrophie myocardique, avec éventuelle décompensation (exceptionnelle)
- Détresse respiratoire (2-20%) : poumon de césarienne et retard de maturation du surfactant.

• Surveillance et prise en charge systématique :

- Début précoce de l’alimentation avant H2 de vie
- Fractionnement de l’alimentation : tétées toutes les 3 heures
- Surveillance des dextros :

. 4 fois par jour à J1 (jusqu’à 8 fois par jour si survenue d’hypoglycémie)
. 2 à 3 fois par jour à J2 (4 fois par jour en cas d’hypoglycémie)
. arrêt des dextros à J3 s’ils ont toujours été normaux, (poursuite en diminuant les contrôles en fonction des résultats)

- Supplémentation en vitamine D dès J1, calcémie à J3 avec le test de Guthrie
- En cas d’hypertrophie septale connue (SIV > 5mm à 36 SA)

- si le nourrisson est asymptomatique, pas d’échographie cardiaque systématique
(en dehors de la prescription du cardiopédiatre en anténatal)
- si présence d’un souffle à l’auscultation, radio thoracique et contrôle de l’échographie cardiaque indispensables, afin de surveiller et/ou traiter les enfants présentant une hypertrophie cardiaque symptomatique (AVLOCARDYL®)

40% des femmes présentent un Diabète de type 2 dans les 6 ans

• Facteurs de risque : obésité, ATCD familiaux.
• Évolution plus fréquente qu’il y a 15 ans. La contraception orale ne parait pas délétère. Fréquence majorée en présence de FDR : jusqu’à 80% à 10 ans dans certaines études

6% des femmes présentent un Diabète de type 1, en général dans l’année suivante

(Anticorps anti-GAD ?)

L’enfant est à risque d’obésité à l’adolescence, et de diabète type 2

Education nutritionnelle à encourager +++