Recommandations pour la prévention de l'allo-immunisation anti-Rhésus-D

L'allo-immunisation anti-Rhésus D (RhD) est responsable d'anémies fœtales et néonatales sévères, ainsi que d'ictère néonatal grave. Sa fréquence a considérablement diminué depuis la généralisation des injections d'immunoglobine anti-D chez les femmes Rh- au cours de la grossesse et après l'accouchement. Mais certaines immunisations surviennent en cas de grossesse sans facteurs de risque identifiés, ce qui a conduit le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (GNGOF) à proposer de nouvelles recommandations de prévention.

Sélection des patientes devant bénéficier de l'immunoprophylaxie

Prophylaxie au premier trimestre de la grossesse

Indications de la prophylaxie Ce sont les circonstances pouvant induire des hémorragies foeto-maternelles. Le risque de passage des hématies fœtales est modéré à ce stade de la grossesse : • Toute fausse couche spontanées ou menace de FCS du 1er trimestre • Toute interruption de grossesse (IVG ou IMG), quel que soit le terme et la méthode utilisée • Grossesse môlaire • Grossesse extra-utérine (GEU) • Métrorragies • Choriocentèse (biopsie de villosités choriales), amniocentèse • Réduction embryonnaire • Traumatisme abdominal • Cerclage cervical Il n'y a pas de limite inférieure d'âge gestationnel pour la réalisation de la prévention. Modalités 1. S'assurer de l'absence d'immunisation anti-D par un dosage de RAI de moins d'une semaine. Ne pas attendre le résultat pour réaliser l'injection. 2. Un test de Kleihauer n'est pas nécessaire avant l'injection d'immunoglobulines 3. ROPHYLAC®, immunoglobuline humaine anti-D • Dose unique de 200 µg par voie IM ou IV à faire dans les 72 h après événement potentiellement immunisant • La voie IV sera préférée pour la prophylaxie post-exposition, surtout lorsqu'on s'approche du délai de 72 heures • Noter le nom du produit et le n° de lot dans le dossier patient • La demi-vie sérique de ROPHYLAC® est de 17 jours en moyenne.

Prophylaxie aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse

Indications de la prophylaxie Circonstances pouvant induire des hémorragies foeto-maternelles au cours de la grossesse : • Certaines entraînent un risque modéré de passage d'hématies fœtales - métrorragies - cerclage du col utérin - menace d'accouchement prématuré (MAP) nécessitant un traitement • D'autres entraînent un risque important de passage d'hématies fœtales - interruption médicale de grossesse - fausse couche spontanée tardive - mort fœtale in utero (MFIU) - version par manœuvres externes (VME) - traumatisme abdominal ou pelvien (quel que soit le terme de la grossesse) - intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne (quel que soit le terme de la grossesse) - prélèvement ovulaire : amniocentèse, cordocentèse, placentocentèse - accouchement, quelle que soit la voie Toute femme enceinte RhD négatif, non immunisée, et dont le fœtus est connu ou présumé RhD + : Cette application d'un protocole "systématique et ciblé" permet une réduction de l'immunisation de 60 à 80 % par rapport à une prévention "ciblée seule". Modalités S'assurer de l'absence de l'immunisation anti-D par un dosage de RAI de moins d'une semaine. Ne pas attendre le résultat pour réaliser l'injection. Prophylaxie pour des circonstances pouvant induire un risque d'immunisation. ROPHYLAC® selon la posologie suivante : • risque modéré : - dose unique de 200 µg par voie IM ou IV à faire dans les 72 h après l'événement - la voie IV sera préférée pour la prophylaxie post-exposition, surtout lorsqu'on s'approche du délai de 72 heures - noter le nom du produit et le n° de lot dans le dossier patient • risque important : - la posologie sera guidée par un test de Kleihauer selon les règles suivantes : Tableau 1 * La dose la plus basse actuellement commercialisée en France est de 200 µg. Dans les cas où une dose de 100 µg serait suffisante, il est recommandé de ne pas fractionner les doses. HF : hématies fœtales ; HA : hématies adultes D'après les RPC – CNGOF 2005 • Noter le nom du produit et le n° du lot dans le dossier patient Prophylaxie "systématique" à 28 semaines d'aménorrhée ± 1 semaine : • dose unique de ROPHYLAC® 300 µg par voie IM • il n'est pas nécessaire de répéter par la suite des RAI en vue de dépister une immunisation anti-D, et ce jusqu'à l'accouchement. Les RAI ultérieurs sont à visée exclusivement transfusionnelle • si la patiente n'a pas reçu l'injection de 28 SA, la RAI du 8ème mois doit être maintenue.

Recommandations lors de l'accouchement

En cas d'injection systématique d'immunoglobuline anti-D à 28 SA, le test de Coombs peut être positif chez le nouveau-né RhD + (10 % des cas). En l'absence de symptomatologie associée (ictère – anémie), aucune exploration complémentaire n'est à prévoir. En savoir plus : télécharger le texte court des RCP du CNGOF 2005

MOTS-CLES : MBD - Allo-immunisation – ROPHYLAC® - Incompatibilité – Immunisation – Anti-Rh – Anti-D – Rhésus – RH