L'état d'esprit de ce protocole
repose sur deux notions :
L'utilisation de l'association MIFEGYNE®
(Mifepristone)-analogues des prostaglandines-péridurale, est
actuellement la meilleure technique d'induction du travail dans les
IMG des 2ème et 3ème trimestres et dans les MFIU. En effet,
elle permet :
- une diminution des doses d'analogue
de prostaglandines nécessaires
- une diminution de la durée
de l'expulsion
- une régulation de la dynamique
du travail induit
Un travail déclenché,
pour IMG ou MFIU doit être médicalement considéré
comme un accouchement à part entière.
Préalable
avant toute interruption de grossesse
La patiente doit avoir été
vue en consultation
• Avant son hospitalisation. Si
cela est impossible (patiente venant de loin et hospitalisée
dans le même temps que le contrôle échographique),
la consultation sera effectuée lors de son admission en hospitalisation,
dans sa chambre, avant tout
acte thérapeutique +++.
• Un dossier clinique détaillé
sera constitué (ou complété si existant) dans lequel
devront se trouver tous les documents qui motivent l'interruption de
grossesse +++.
• Cette
consultation a pour buts principaux :
- de vérifier les indications et contre indications médicales
précisées plus loin
- de s'assurer que la patiente (le couple) a bien compris les raisons
de son IMG et le déroulement technique du geste.
- d'apprécier l'importance
des difficultés psychologiques du couple.
Une rencontre avec le pédiatre sera proposée avant l'hospitalisation
si nécessaire. Dans tous les cas, celui-ci
sera prévenu de l'hospitalisation et verra la patiente dans le
Service.
- d'informer d'emblée la
patiente qu'une autopsie de l'enfant sera effectuée
et d'expliquer son importance pour comprendre la pathologie que présente
son foetus et permettre une prévention avant et pendant une éventuelle
prochaine grossesse.
Au cours de l'hospitalisation
La patiente doit être confiée
à un médecin qui aura la responsabilité globale
de l'IMG. Ce sera :
• Soit le médecin qui connaît la patiente et qui
l'a d'emblée prise en charge
• Soit le chef de clinique des Suites de Couches
• Le médecin s'assurera
que le dossier a bien été constitué et notera par
écrit la technique de réalisation de l'interruption de
grossesse en fonction des indications et contre indications qui suivent.
• Consultation anesthésiste.
• Prévenir :
- le PSYCHIATRE dès l'hospitalisation
- le PEDIATRE de garde +++, le
matin de la pose des prostaglandines, pour organiser la prise en charge
de l'enfant à l'expulsion (examen clinique, radios, prélèvements,
conduite à tenir si enfant vivant, etc...)
• Un LIVRET D'ACCUEIL sera
remis à la patiente, dès son entrée, où
sont résumés tous les détails pratiques indispensables
à connaître (déroulement d'une IMG, déclaration
de l'enfant, obsèques +++, autopsie, etc...) (voir en annexe).
Réalisation
pratique de l'interruption de grossesse en dehors de toute CI
IMG
• J-2 :
- Signature du formulaire
par le médecin responsable de l'IMG
- Prise de 3 comprimés
de MIFEGYNE® 200 en présence du médecin ou d'une sage-femme.
• J-1 :
- Hospitalisation l'après-midi
- Consultation anesthésiste
+ E.C.G. systématique
- Prévenir le psychiatre
(sages-femmes)
• J 0 :
- Péridurale +++
- Déclenchement du travail par NALADOR® à la pompe
électrique
. 2 ampoules dans 500 cc de sérum salé isotonique
. débuter à 17 gouttes par minute (50 ml/h), si besoin
augmenter progressivement jusqu'à 80 gouttes par minute (240
ml/h)
. dose maximale: 3 ampoules de NALADOR® 500
- Remplir le partogramme
- Prévenir le PEDIATRE DE GARDE +++ (sages-femmes)
• J + 3 : Sortie de la patiente, sous PARLODEL®,
en l'absence d'anomalie.
MFIU
Protocole identique avec en plus la
prise d'une deuxième dose de 3 comprimés de
MIFEGYNE® 200 à J-1.
Cas
particuliers
Contre-indications à la MIFEGYNE®
• Insuffisance surrénalienne
• Corticothérapie
au long cours
• Diabète insulino-dépendant
• Insuffisance rénale
ou hépatique
J-1 :
- Hospitalisation
- Consultation anesthésiste
- E.C.G. systématique
- Mise en place d'une laminaire
J 0 :
- NALADOR® en perfusion
(cf: IMG)
Contre-indications aux analogues
des Prostaglandines
• HTA sévère
• ATCD cardiovasculaire
J-2 : MIFEGYNE® 200 : 3 comprimés
J-1 :
- Laminaire
- Hospitalisation
- Consultation anesthésiste
J 0 :
- Sonde ballonnet et/ou perfusion
synto
- Analgésie adaptée
Contre-indications au NALADOR®
• asthme
• comitialité
• glaucome
J-2 : MIFEGYNE® 200 : 3 comprimés
J-1 :
- Hospitalisation
- Consultation anesthésiste
- E.C.G. systématique
- CERVAGEME®: 1 ovule dans
le cul-de-sac vaginal postérieur renouvelé toutes les
6 heures (maximum 5 ovules) à débuter J-1 à 18
H _
- Analgésie adaptée
Contre indications à l'association
MIFEGYNE® 200-NALADOR®
• Femme ayant fumé plus
de 5 cigarettes par jour au cours des 2 années précédentes
• Age > 35 ans
J 2 : MIFEGYNE® 200 3 comprimés
J-1 :
- Hospitalisation
- Consultation anesthésiste
- E.C.G. systématique
- CERVAGEME®: 1 ovule dans
le cul-de-sac vaginal postérieur renouvelé toutes les
6 heures (maximum 5 ovules) à débuter J-1 à 18
H.
- Analgésie adaptée
Les utérus cicatriciels
Un utérus cicatriciel, surtout
un antécédent de césarienne, expose la patiente
à une rupture utérine en cours de déclenchement.
La surveillance sera donc accrue et
organisée de la manière suivante :
• Les mêmes produits
seront utilisés pour déclencher le travail : MIFEGYNE®
puis NALADOR® en général
• La péridurale sera
mise en place, de la même manière, au bloc chirurgical
avant l'administration du NALADOR®
• Dès que la patiente
présentera des contractions régulières ou un début
de dilatation, elle sera transférée au bloc obstétrical
+++. Ceci permettra une surveillance plus étroite que dans le
Service d'hospitalisation et surtout à proximité d'un
bloc chirurgical.
Déroulement
de l'interruption de grossesse
Pas d'interruption de grossesse le samedi-dimanche
et jours fériés, sauf exception particulière +++.
La pose des prostaglandines ne peut donc être effectuée
que du Lundi au Vendredi matin puisque l'expulsion se déroule
le plus souvent, au bout de 12 h. La prise de MIFEGYNE® se fera
donc du Samedi au Mercredi +++ (48 h avant la pose de prostaglandines).
Mise en place de la péridurale,
au bloc chirurgical, le matin tôt, avant la pose de prostaglandines.
Surveillance de la patiente selon les
modalités du partogramme +++.
• La patiente sera renvoyée
au bloc obstétrical dès que la rupture de la PDE est possible.
• L'expulsion, si cela est possible
(rapidité de l'expulsion), devra s'effectuer au bloc chirurgical
sans la présence du mari +++.
• Examen de l'enfant par le pédiatre
de garde.
• L'enfant sera montré
aux parents, s'ils le désirent, une fois lavé et habillé
de préférence. Pour les parents qui regrettent, ultérieurement,
de ne pas avoir vu leur enfant, une photo sera réalisée
et conservée dans le dossier médical.
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Protocole
de la Fédération de Gynécologie-Obstétrique