Affirmer la réalité de la grossesse prolongée

• Vérifier la date de début de grossesse, contrôler la DDR et reprendre les échographies précoces
• Tenir compte d’un décalage éventuel
• Diagnostic différentiel : erreur de terme (risque iatrogène en cas de "fausse grossesse prolongée")

Ne pas laisser dépasser le terme dans les situations suivantes

• Age maternel ≥ 40 ans
• Existence d’une pathologie maternelle (HTA, Diabète )
• Existence d’une pathologie fœtale
• Grossesse gémellaire

Surveillance rapprochée à partir de la date présumée d'accouchement

Les patientes sont convoquées le jour du terme (soit dès 41 SA), dans le secteur d’hospitalisation de jour ou aux admissions pour :
• Examen clinique et évaluation du score de Bishop*
• Enregistrement du RCF (1 heure si possible)
• Pas d’amnioscopie
• Echographie avec évaluation de la quantité de liquide amniotique par mesure de l’index de LA ± évaluation du score de Manning en cas de signes d’appel (diminution des MAF, oligoamnios …)

Dès lors, plusieurs situations sont possibles

• Lorsque les conditions locales sont favorables (Bishop ≥ 7)

- un déclenchement par perfusion d’ocytocine est proposé d’emblée

• Dans le cas contraire (col non favorable)

- Poursuivre la surveillance toutes les 48 heures : revoir les patientes à T + 2 j et T + 4 j avec le même bilan et la même conduite à tenir
- Hospitalisation à T + 5 j, secteur des grossesses pathologiques (début d’après midi) et débuter la maturation cervicale le jour même

• Déclencher sans attendre ou programmer une césarienne si déclenchement impossible, dans les cas suivants (+++) :

- Apparition d’un oligoamnios (ILA < 50 grande citerne < 20 mm)
- Anomalies du RCF
- Altération du score de Manning (score ≤ 4 )
- Apparition d’une pathologie maternelle

En cas de contre-indication au déclenchement, la césarienne est programmée à T+6 j.

Lors de l'accouchement

• surveillance accrue (risque majoré de SFA)
• risque majoré de dystocie des épaules (prudence dans les indications d’extraction instrumentale)
• discuter l’amnio-infusion en cas d’oligoamnios avec troubles du RCF (cf. protocole)
• prévoir l’accueil pédiatrique

Définitions

Date présumée d’accouchement
• La DPA est calculée arbitrairement selon la formule suivante : DPA = (DDR + 14 jours) + 9 mois.
• En moyenne, la durée de la grossesse est de 280 j ± 12 JA (soit 40 SA).

Le terme (période du terme)
Il s’agit d’une période s’étendant de 37 à 42 SA soit de 259 à 294 jours d’aménorrhée.

Grossesse prolongée
Une grossesse est dite prolongée lorsque sa durée est supérieure à 294 jours d’aménorrhée, soit 42 SA révolues (définition FIGO et OMS).

"Terme dépassé"
On parle souvent en pratique de TD lorsque la date présumée d’accouchement est dépassée, soit au-delà de 41 SA. Il ne s’agit donc pas d’une réelle grossesse prolongée selon l’OMS.

Syndrome de post-maturité
Il s’agit d’un syndrome clinique pédiatrique à distinguer de la notion chronologique de dépassement de terme. Ce syndrome n’est observé que chez 20 % des grossesses au delà de 42 SA et peut inversement être présent avant 42 SA. Tous les fœtus n’arrivent pas à maturité en même temps (notion de dysmaturité foetale).

Fréquence

• 4 à 14 % des grossesses dépassent 42 SA (7 à 10 % en moyenne)
• 2 à 7 % des grossesses dépassent 43 SA (5% en moyenne)
• Lorsque l’âge gestationnel est déterminé par échographie, et si cette datation échographique correspond à la DDR, ou lorsque la date de conception est connue avec certitude (AMP), la fréquence réelle des TD n’est que de 1 à 2 %.

Facteurs influençant la durée de la grossesse

• nulliparité
• âge maternel : diminution des TD après 35 ans
• antécédent de TD : 20 % de récidive si TD à la 1ère grossesse
• facteurs ethniques : Africaines : durée de grossesse plus courte de 7 jours - Asiatiques : durée plus longue
• facteurs nutritionnels
• pathologies fœtales (classiquement l’hyperplasie congénitale des surrénale et l’anencéphalie)
• pathologies maternelles (hypothyroïdie)

Conséquences d’un TD

• ↑ du taux de césarienne et d’extraction instrumentale

• ↑ des émissions et inhalations méconiales (25 à 30% de LA méconial ≥ 42 SA)

• ↑ des SFA (taux x 2) avec hypoxie et acidose fœtale

• ↑ des macrosomies (taux x 3 à 7) et de leurs risques propres

• ↑ de la morbidité et mortalité fœtale.

- Les risques de MFIU sont multipliés par 6 entre 37 et 42 SA.
- La mortalité périnatale, de l’ordre de 2,3 ‰, passe à plus de 9 ‰ après 41 SA
- Les risques de décès sont particulièrement augmentés pendant le travail et la période néonatale précoce.

La grossesse en TD est une grossesse à risque : ne pas cumuler les risques

CHU La grave sur l'année 2001

• Sur 3245 accouchements, 524 sont survenus en « terme dépassé » (16,15%)

• Il s’agissait uniquement de grossesses uniques.

- entre 41 SA et 42 SA : 459 accouchements, soit 87,6 %
- au delà de 42 SA : 65 accouchements, soit 12,4 %