• Perte de liquide clair, abondant, de survenue brutale et à répétition.

• Confirmation du diagnostic : Examen au spéculum stérile

- Diagnostic facile dans 90 % des cas = visualisation de LA dans le CDS postérieur
- En cas de doute :

- Faible écoulement (rupture haute ?)
- Diagnostic différentiel :

- fuite urinaire (effort),
- hydrorrhée gravidique,
- rupture poche amniochoriale

Tests diagnostiques : Papier pH = Amnicator® (test à la nitrazine) ou ActimProm® en 2ème intention (coût)

• Bilan d’admission (aux urgences) :

- PV sous spéculum stérile (endocol avec prélèvement de LA) +++,
Attention : En cas RPM avant terme, inscrire « URGENT » sur le bon de bactériologie et mettre une étiquette de la patiente supplémentaire.
Un résultat partiel sera donné par téléphone ou par fax 12 heures plus tard.
- ECBU
- NFS-plaquettes + CRP
- TV prudent de départ si CU (1 seul TV +++)
- Pas de TV, si RPM avant terme, CU=0 et écho du col rassurante (inutile et augmente le risque de chorioamniotite et d’accouchement prématuré)
- Enregistrement du RCF (après 26 SA)
- Echographie :

- vitalité fœtale (mouvements respiratoires)
- quantité de LA (Index de LA)
- mesure de la longueur cervicale

NB : Dans le cas particulier de la RPM à terme (>36SA)
- PV/ECBU : systématique
- Pas de bilan biologique systématique, si tout est à jour
- Examen clinique avec TV (1 seul TV)
- Enregistrement du RCF
- Echographie non indispensable

3 facteurs pronostiques essentiels :

- Age gestationnel à la rupture
- Existence d’un oligoamnios
- Durée de la rupture
- Existence d’une infection amniotique

• Hospitalisation initiale, au moins 3 jours

• Transfert in utero (Matermip) accepté à partir de 25 SA, après discussion avec les parents

• Antibiothérapie (idem après 26SA), sans attendre les résultats du PV :

- Amoxicilline 1g x3/j IV, pendant 48 h
- puis relais per os jusqu’à réception du PV :

- continuer ATB pendant 5 j supplémentaires (7 jours au total) si PV positif
- stop antibiotique après 48h si PV négatif

- si allergie : Erythromycine 1g x3/j IV pendant 48h +/-relais PO idem ou Céphalosporine
- pas d’Augmentin®

• Pas de corticothérapie avant 25 SA à priori

• Pas de tocolyse

• Ablation d’un éventuel cerclage à discuter

• Information des parents / Visite du pédiatre proposée

• Si situation stable, envisager sortie à partir du 3ème jour avec surveillance échographique hebdomadaire en ambulatoire (BDJ) et nouvelle hospitalisation à 26SA

• Mauvais pronostic d’un anamnios prolongé > 15 j en cas de rupture très précoce, avant 24 SA
→ IMG à discuter avec le couple

Prise en charge initiale

• Hospitalisation au minimum 1 semaine

• Transfert in utero (Matermip) accepté à partir de 25 SA, après discussion avec les parents

• Repos, sans alitement strict (déambulation autorisée)

• Corticothérapie immédiate selon protocole (ne majore pas le risque infectieux)
Bétaméthasone Célestène® 12 mg, IM ou IV, à renouveler 24 H plus tard

• Tocolyse
- si nécessaire et en l’absence de signes infectieux
- Traitement d’attaque pendant 48 heures au maximum (pas de relais systématique)
- Modalités de la tocolyse à adapter en fonction du contexte (gémellaire, hydramnios, diabète …) [Cf. Protocole MAP]
- à discuter au-delà de 32SA

• Antibiothérapie (sans attendre les résultats du PV):
- Diminution des infections maternelles, prolongation de la grossesse, diminution de la morbidité néonatale (infections, hémorragies intra-ventriculaires et pathologies respiratoires).
- Modalités :

- Amoxicilline 1g x3/j IV, pendant 48 h
- puis relais per os jusqu’à réception du PV :

- continuer ATB pendant 5 j supplémentaires (7 jours au total) si PV positif
- stop antibiotique après 48h si PV négatif

- A adapter aux résultats bactériologiques
- Si accouchement, poursuivre l’antibioprophylaxie (cf. protocole).
- Ne pas oublier le bilan infectieux néonatal, le prélèvement bactériologique et l’examen anatomo-pathologique du placenta.

• Ablation d’un éventuel cerclage à discuter initialement ou après la corticothérapie

Surveillance (en hospitalisation)

• Température & pouls au moins 2x/j (à retranscrire sur la feuille de température)

• Couleur du LA, dépistage des contractions utérines

• Récupérer PV fait aux urgences +++ et planifier un PV 48h après l’arrêt de l’antibiotique puis 1 PV par semaine

• RCF : 1/jour si LA normal (ILA >= 50) et 2/jour si ILA < 50

• Echographie (score de Manning +/- biométries) : 1/semaine si ILA >= 50 et 2/semaine si ILA < 50

• Pas de TV, sauf si CU et pas de tocolyse envisagée

Fin de la grossesse

• Sortie envisageable avec surveillance à domicile (SAD ou HAD) et BDJ hebdomadaire si les critères de sécurité ci-dessous sont présents (tous les critères doivent être présents) :
- présentation céphalique
- aucun signe infectieux
- grande citerne > 2 cm ou ILA > 50 et écoulement de LA clair et de faible abondance
- col peu modifié
- patiente habitant à proximité d’un Hôpital
- conditions socio-économiques suffisantes, repos possible
- surveillance possible (RCF 1x/j, Echo 1x/semaine, SF à domicile 2x/semaine)

• Déclenchement (ou césarienne) à 36 SA révolues en l’absence de signes de mauvais pronostic.
(PV négatif, pas d’antécédent infectieux, pas de signes infectieux, pas de métrorragies, pas de CU, tests de vitalité fœtale normaux) … à 34 SA dans le cas contraire.

Si PV positif ou contexte à risque (gémellaires, RCIU, suspicion d’infection…)
→ Déclenchement (ou césarienne) immédiat

Dans le cas contraire :
→ Expectative jusqu’à 36 SA (même protocole qu’avant 34SA si traitement conservateur envisagé)

• Antibiothérapie (idem avant 34SA)

- Amoxicilline 1g x3/j IV, pendant 48 h
- puis relais per os jusqu’à réception du PV :

- continuer ATB pendant 5 j supplémentaires (7 jours au total) si PV positif
- stop antibiotique après 48h si PV négatif

- si allergie : Erythromycine 1g x3/j IV pendant 48h +/-relais PO idem ou céphalosporine. Pas d’Augmentin®.

• pas de tocolyse,

• pas de corticothérapie,

• ablation immédiate d’un éventuel cerclage,

• surveillance … à la recherche de signes infectieux

• fin de la grossesse :

- Si critères de sécurité présents : sortie envisageable avec SAD et BDJ hebdomadaire (cf. modalités ci-dessus), après les 3 jours de surveillance initiale.
- Déclenchement (ou césarienne) à 36 SA révolues

• Déclenchement rapide, si possible avant la 18ème heure (ne pas dépasser 48h de rupture). D’autant plus que le col est favorable et qu’il existe un risque infectieux (Strepto B +)
Prescription médicale écrite dans le dossier +++

- Syntocinon® + péridurale d’emblée si

- Bishop >= 7 chez la primipare ou
- Bishop >= 6 chez la multipare

- Sinon : maturation par prostaglandines, en l’absence de contre-indication (Prostine® ou Propess®). Pas de ballonnet

• Antibioprophylaxie :

- But : Réduction des infections maternelles et néonatales (essentiellement à Strepto B)
- Indications :

- Portage de Strepto B connu (cf. protocole prévention des infections)
- Bishop non favorable, pas de PV récent (< 5semaines) et décision d’expectative >18h
- Signes cliniques infectieux (discuter, une antibiothérapie à large spectre)

- Modalités :

- Patiente en travail : Amoxicilline 2g IV puis 1g toutes les 4h IV, jusqu’à l’expulsion
- Patiente non en travail : Amoxicilline 1g/ 8h per os puis 1g / 4 heures IV pendant le travail jusqu’à l’accouchement

Si allergie à la pénicilline bien documentée : macrolides
Erythromycine 3g/j per os avant le début du travail puis 2g IV et 1g/4h IV, pendant le travail jusqu’à l’accouchement

Option :
Possibilité d’obtenir du laboratoire un test de sensibilité du strepto B aux macrolides (10 à 15% de résistance). Dans le rare cas d’une allergie à la pénicilline bien documentée et d’un streptocoque B vaginal résistant à l’érythromycine, une antibioprophylaxie par Vancomycine peut se discuter (Vancomycine 1g IV toutes les 12h).

• Surveillance (en hospitalisation) :

- Température & pouls, au minimum 2 fois/jour puis 2X/j (à retranscrire sur la feuille de température)
- Couleur du LA, dépistage des CU
- Récupérer PV fait aux urgences (si procédure d’urgence effectuée, le résultat partiel sera donné 12h après par fax ou téléphone)
- RCF : 1/jour, et plus si nécessaire

Au total, l’indication des antibiotiques dans la RPM à terme peut se résumer :

- si PV du 3ème trimestre positif ou notion de portage (strepto B) connu
→ antibioprophylaxie (PO) pendant la grossesse, et per partum

- si PV du 3ème trimestre fait (< 5 semaines) et négatif, sans notion de strepto B
→ pas d’antibioprophylaxie pendant la grossesse, ni per partum si travail normal

- si PV du 3ème trimestre non fait ou datant > 5 semaines
→ antibioprophylaxie (PO) pendant la grossesse, et per partum
si délai de RPM > 18h ou hyperthermie maternelle (>38°)