Définition

Grossesse entre 22 et 34 SA

Contractions utérines 4/20 minutes, douloureuses

Modifications cervicales

Bilan

Bilan d'admission : NFS, plaquettes, crase, ionogramme, CRP, groupe-rhésus, RAI, hématies foetales, transaminases

Prélèvement vaginaux aérobies, uroculture

Spéculum + TV ± échographie endovaginale

Contre-indications générales à la tocolyse

Souffrance foetale aiguë

Chorioamniotite

Métrorragies inexpliquées

En l’absence de modification cervicale clinique, la tocolyse ne sera envisagée que si le col est < 25 mm. Le bilan étiologique devra être réalisé.

Col modifié ou col court à l'écho (< 25 mm à l'écho.).

Corticothérapie

Les tocolytiques de première intention sont :

• Les inhibiteurs calciques
• Le Tractocile
• Les béta-mimétiques (nous avons choisi le salbutamol par souci d’harmonisation).

Le sulfate de magnésie ne nous paraît pas approprié en raison de son efficacité modérée et de l’impossibilité de le substituer aux inhibiteurs calciques.

Tocolyse aux inhibiteurs calciques (nifédipine ou Adalate®)

On conseille d'utiliser préférentiellement les inhibiteurs calciques en cas de diabète, de métrorragies modérées sur praevia, de grossesse multiple et de les éviter en cas d'hypertension artérielle ou d'hypotension inférieure à 9/5. Cette tocolyse se fait avec l’Adalate® per os.

Contre-indications

• hypertension artérielle et hypotension artérielle maternelle (PA< 9/5)
• association avec le sulfate de magnésie
• défaillance cardiaque notamment secondaire aux beta-mimétiques

Discuter la mise en place d’une voie d’abord avec remplissage rapide par 500 cc de Ringer.

Protocole per os.

1 capsule 10 mg per os (avalée) à répéter après 15 mn jusqu’à 4 cp (soit 4 en 1H)
A l’arrêt des CU, on donne 1 cp de 20 mg L.P.
Surveillance de la tension artérielle pendant 2 heures par 15 min.
Si hypotension maternelle (PA systolique < 8) : Ephédrine 2 à 3 cc IVD de l’ampoule diluée prête sur le chariot d’anesthésie (soit 6 à 9 mg)
A J0 et J1, on peut aller jusqu’à 120 mg d’Adalate®.

Traitement d’entretien :

Adalate® LP 20 mg par 6 heures puis par 8 heures.

Surveillance TA 30 min après la prise
Transaminases 1x par 15 j.

Effets indésirables : céphalées, rash cutané
L’échec des inhibiteurs calciques autorise les béta-mimétiques dans les 2 heures qui suivent la dernière prise.

Tocolyse au Tractocile

En cas de CI à l’Adalate®.

Posologies et schémas thérapeutiques :

Etape bolus : une injection IV de 0,9 ml de solution injectable à 6,75 mg/ml.

Etape Ttt d’attaque :
• ajouter 1 amp. de 5 ml à 45 cc de sérum physiologique
• débit de 24 cc/h pdt 3h.

Etape d’entretien :
• si après la 1e ou 2e ampoule d’entretien (6 h), il n’y a plus de CU, il faut arrêter la tocolyse par Tractocile.
• Si on poursuit la tocolyse, même dilution à 8 cc/h jusqu’à l’arrêt complet des CU
• si les CU persistent, on peut la maintenir pendant un maximum de 45 h.

Effets indésirables fréquents: céphalées, vertiges, nausées, tachycardie, hypotension, réaction au point d’injection, fièvre, prurit, rash.

Tocolyse au Salbutamol

Bilan préliminaire :
Examen cardiaque, un ECG
Noter pouls, TA sur la feuille de surveillance

Préparation de la perfusion :
1amp de Salbutamol fort (5 mg) + 2 amp de 0.5 mg. Compléter à 60 cc avec du sérum glucosé isotonique (soit 6 mg dans 60 cc).
débit initial : 15 ml/h (1,5 mg/h ou 25 gamma/mn)
dose maximale 34 ml/h

A l’arrêt des CU, maintenir un débit efficace pendant 1 H, puis diminution jusqu’à 10 ml/h.

Contre-indications : maladie coronarienne, trouble du rythme cardiaque, syndrome de Wolff-Parkinson-White, cardiomyopathie. En cas de doute sur une lésion de l’appareil cardio-vasculaire, faire appel au cardiologue de garde.

L’échec des béta-mimétiques autorise le passage aux inhibiteurs calciques, sauf si la patiente présente des signes d’intolérance de type sub-OAP, on s’aidera éventuellement d’une échographie cardiologique en cas de doute.

Surveillance :
Immédiate :
pouls maternel doit rester £ 120/min
25 mg de Tenormine peuvent être donnés per os en cas de tachycardie
bilan entrées/sorties
J2 : contrôle de la kaliémie

Traitement d’entretien :
Après 48 heures de tocolyse IV, le relais est fait par Salbumol cp
2cp/3 H puis 2cp/4H
Il ne paraît pas légitime de garder hospitalisée une patiente ne présentant plus de contractions et ayant un col > 35 mm à l’écho.

Métrorragies sur placenta praevia.

Toute métrorragie sur placenta praevia même en l’absence de CU doit être tocolysée.

En l’absence de métrorragies abondantes, d’anémie à la NFS et d’hypotension artérielle, la tocolyse sera réalisée avec de l’Adalate.
Sinon, on aura recours au Tractocile.

La vaccination des femmes Rhésus négatif présentant une MAP doit être systématique.

MOTS-CLES : MAP - Prématuré - Prématurité - Menace - Tocolyse - Tocolytique - Contraction - Bétamimétique - Anticalcique - Salbutamol - Salbumol - Adalate