Diagnostic
de la MAP
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Le
diagnostic est avant tout clinique :
Modifications cervicales importantes (Score de Bishop > 3) et
CU régulières (au moins 3/10 min, de bonne intensité,
pendant 1 heure)
L’échographie
du col utérin occupe une place de plus en plus importante
:
•
Intérêt : évaluation objective du risque d’accouchement
prématuré
•
Mesure (par voie vaginale) :
- Longueur fonctionnelle du col (LF) +++ : pathologique si ≤ 25
mm
- Orifice Interne (OI) : pathologique si > 5 mm
- +/- protrusion des membranes spontanée ou provoquée
(CU, pression fond utérin)
•
La mesure de la LF paraît plus prédictive et reproductible
que l’analyse de l’OI,
•
Pas d’intérêt démontré après
32 SA
•
Concernant le risque d’Accouchement Prématuré avant
32 SA:
- bonne VPN si ≥ 25-30 mm : rassurer, pas d’indication d’hospitalisation
prolongée
- mauvaise VPP si < 25-30 mm : décision au cas par cas ?
Diagnostic différentiel
•
les « Fausses MAP »
(Utérus contractile sans modification cervicale clinique et échographique)
- Spasfon® ou Salbumol®suppo, à la demande
- Pas d’hospitalisation ou
- Hospitalisation 48 H : pour récupérer les prélèvements
bactériologiques
et organiser le repos à domicile.
•
penser au diagnostic d’HRP ou d’hématome marginal,
devant une « MAP inexpliquée »
avec métrorragies …
Prise
en charge active in utero à partir de 26SA et
PFE > 600g, sauf cas particulier.
(pas de RCF, pas d’extraction d’indication fœtale)
Le transfert in utero dans le cadre du réseau Matermip
est accepté pour MAP isolée
(avec ou sans RPM) à partir de 25 SA révolues.
La corticothérapie anténatale peut se discuter à
partir de 24 SA |
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Bilan
à l'entrée (aux admissions)
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Clinique
- Examen clinique obstétrical avec TV
- Consultation anesthésie + examen clinique général
(TA, auscultation)
•
Paraclinique
-
NFS, plaquettes, CRP
- Prélèvement Vaginal + ECBU systématique
- RCF pendant au moins 30 min (à partir de 26SA et PFE > 600g)
- Echographie du col /voie vaginale ++
+
Prévenir le médecin de garde
+
Evaluer les contre-indications à la tocolyse
- Chorioamniotite - SFA
- Malformations fœtales graves, SFC, - RCIU sévère
- Accouchement imminent - MFIU
- Pathologie maternelle sévère (toxémie, syndrome
hémorragique)
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MAP
entre 26 et 34 SA
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Si
le traitement instauré avant le transfert in utero
est efficace et bien toléré, le poursuivre dans la mesure
du possible.
Le traitement de la MAP consiste en un traitement d’attaque bref
(48 à 72 heures), sans traitement systématique en relais.
3
tocolytiques peuvent être employés en 1ère intention
: béta-mimétiques, inhibiteurs calciques et inhibiteur
des récepteurs à l’ocytocine
Traitement initial (d’attaque)
Hospitalisation,
repos au lit
• Tocolyse initiale
1. Inhibiteurs calciques (« protocole Adalate® ») en
1ère intention
Nifédipine (ADALATE®) gélule à
10 mg
1 gel. avalée (non percée, non croquée), toutes
les 15 minutes jusqu’à disparition des contractions, Max
= 1 heure (soit 40 à 50 mg)
+ discuter relais par CHRONADALATE® LP 30mg®
2cp/j en 1 prise pendant 48h
2.
Béta-mimétiques IV en cas d’échec, en l’absence
de contre-indication
3.
Atosiban (TRACTOCILE®) en cas d’échec
des inhibiteurs calciques et de CI ou
d’intolérance aux béta-mimétiques
• Corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale
< 34 SA (cf. protocole corticothérapie)
Bétaméthasone CELESTENE® 12 mg, IM
ou IV (3 amp) à renouveler 24 H plus tard
•
Pas d’antibiothérapie systématique (si membranes
intactes), en l’absence d’infection vaginale ou de portage
vaginal. Dans le cas contraire ATB per os pendant 7 jours (cf. protocole)
•
Discuter les Ig anti-D si mère RH-1 non immunisée (et
conjoint RH1) en cas de MAP sévère
Traitement
d’entretien
•
objectifs théoriques : réduire le risque de récidive
d’une MAP et augmenter l’intervalle de latence avec un nouvel
épisode de CU.
Cependant, aucune efficacité du traitement d’entretien
n’a pu être démontrée quel que soit le traitement
utilisé : il n’est donc pas systématique.
•
Si jugé nécessaire (effet placebo essentiellement), utiliser
le traitement le plus inoffensif :
- Nifédipine CHRONADALATE LP 30mg® 2cp/j
en 1 ou 2 prise, pendant 7 jours,
puis tentative de sevrage
- Traitement complémentaire à la demande :
> SALBUMOL® (suppositoire ou cp) ponctuellement
> Antispasmodiques type Spasfon®
> Anxiolytique (SERESTA®) ponctuellement
-
Placebo parfois
•
Pas de bénéfice prouvé à répéter
les cures de corticoïde
Cependant, une 2ème cure peut être pratiquée si
la première a été faite très précocement
entre 24SA et 27SA et si le risque d’AP persiste [Maximum = 2
cures].
Surveillance
des MAP hospitalisées (membranes intactes) :
•
RCF 2 x/semaine (en l’absence de pathologie associée)
•
Labstix 2 x/semaine
•
PV et ECBU :
- récupérer les prélèvements initiaux d’admission
- A répéter en cours d’hospitalisation :
> si anomalies au labstix ou
> si prélèvements initiaux pathologiques et traitement
fait ou
> si signes d’appel cliniques
•
Réévaluer la situation après 3 à 5 jours
d’hospitalisation
+/- Faire écho du col (si non faite à l’admission)
à J3
- Si col rassurant (LF >= 25 mm, pas de sacculation) ‡ discuter
sortie + SAD
- Si col non rassurant (LF < 25 mm, sacculation) :
→ reste hospitalisée
→ réévaluer la situation à 32, voire à
34 SA …
•
La durée d’hospitalisation est multifactorielle : importance
des modifications cervicales, contractions utérines, âge
gestationnel, conditions de repos à domicile, origine de la patiente
(transfert ?), possibilité de surveillance par SAD ou HAD, rang
de la grossesse ….
•
En cas de transfert in utero (Réseau Matermip) :
- Nouvelles hebdomadaires données par fax au médecin ayant
adressé la patiente
- La sortie du service se fait en général par retransfert
dans la maternité d’origine
- La date dépend du niveau de la maternité : à
priori 33SA vers les maternité de type 2
et 36SA vers les maternités de type 1 (il existe des variations)
- Lettre de sortie à faire le jour du départ
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MAP
entre 34 et 36 SA
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•
Pas de tocolyse d’attaque parentérale : pas de béta-mimétiques,
pas de TRACTOCILE®
sauf contexte particulier : maladies infectieuses (varicelle, VIH …),
nécessité de corticothérapie (hernie diaphragmatique,
laparoschisis …)
•
Traitement complémentaire à la demande :
- Nifédipine CHRONADALATE LP 30mg® 2cp/j en 1 prise
- SALBUMOL® (suppo) ponctuellement
- SPASFON®
- Anxiolytiques ponctuellement (SERESTA®, STILNOX® …)
- Placebo
•
Pas de corticoïdes
•
Sortie rapide +/- avec SAD
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MAP
avant 26 SA
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•
Corticothérapie anténatale à partir de 25 SA
(à discuter au cas par cas à 24SA)
•
La tocolyse fait souvent appel aux AINS (pas d’AMM)
(en première intention ou en association aux ICa++ )
par exemple : Indométacine INDOCID® suppo 200mg/j, pendant
quelques jours
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ßmimétiques
(par voie intraveineuse)
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Bilan
préthérapeutique
•
Consultation médicale avec interrogatoire,
• Auscultation cardiaque, TA, ECG
Posologie
Ritodrine
(PREPAR®) IV, amp de 50 mg
A la SE (anc. : 2 amp dans 500 ml (1 gte = 10µg))
Commencer à 50 µg/mn, augmenter par palier de 50 µg
toutes les 15 mn
en fonction de la tolérance materno-fœtale.
Max = 350 µg/mn
Diminuer les doses au bout de 12 H de silence utérin et arrêter
au bout de 48 H
Si
grossesse multiple, ne pas utiliser ou limiter les apports liquidiens
(risque d’OAP)
Contre-indications
Absolues |
Relatives |
-
Cardiopathie maternelle
- HTA sévère
- Diabète décompensé
- Intolérance aux béta-mimétiques |
-
Grossesses multiples
- Diabète équilibré
- Métrorragies |
Surveillance
Marge
thérapeutique étroite
•
TA, Fréquence cardiaque, Auscultation pulmonaire
• RCF
• Si mauvaise tolérance (effets II) ‡ diminution
de la posologie ou changer de tocolytique
• Dés l’apparition de la moindre complication ‡
arrêt définitif du traitement
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Inhibiteurs
calciques (par voie orale)
|
• Bonne efficacité, meilleure tolérance que les
ß-mimétiques, bénéfice néonatal prouvé
•La
voie sublinguale est formellement contre-indiquée pendant la
grossesse
•
Posologie :
- Le « protocole ADALATE® » :
Nifédipine (ADALATE®) gélule à 10 mg
1 gel. avalée (non percée, non croquée), toutes
les 15 minutes jusqu’à disparition des contractions, Max
= 1 heure (soit 40 à 50 mg)
- ADALATE® à libération prolongée :
CHRONADALATE LP 30mg® 2cp/j en 1 ou 2 prises, pendant 7 jours,
(efficacité maximale atteinte en 6H ; taux plasmatiques constants
pendant 24h)
•
Aucune contre-indications, mais prescription hors AMM
•
Tend à devenir le tocolytique de 1ère intention
•
Surveillance (en cas de protocole Adalate®):
- TA/ 15 minutes pendant 2 heures
- Monitorage du RCF au moins pendant 1 heure
•
Envisager un autre tocolytique si pas d’efficacité 1h30
après
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Atosiban
(TRACTOCILE®)
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•
Réservé aux CI ou aux intolérance aux béta-mimétiques
(coût élevé <> 490 euros par patiente)
•
Contre indications : celles de la tocolyse,
•
Efficacité comparable aux béta-mimétiques mais
tolérance supérieure.
Pas d’AMM dans la RPM
•
Posologie : schéma unique :
Etape
1
T0 |
Bolus
IV initial
→ à passer en 1 minute |
TRACTOCILE®
7,5 mg/ml solution injectable
(1 flacon de 0,9 ml) |
Etape
2
T 1 minute |
Perfusion
d’une dose de charge
2 flacons de 5 ml dans 100 ml (NaCl, Ringer, ou G5%), après
avoir retiré 10 ml
‡ 24 ml/h sur 3 heures |
TRACTOCILE®
7,5 mg/ml
Solution à diluer pour perfusion
(flacon de 5 ml) |
Etape
3
T 3 heures |
Perfusion
d’une dose d’entretien
Préparation identique
‡ 8 ml/h sur 45 heures max. |
TRACTOCILE®
7,5 mg/ml
Solution à diluer pour perfusion
(flacon de 5 ml) |
| Maximum
48 heures |
STOP
Après 12 heures de « silence utérin » |
|
NB
: En pratique,
• après le bolus IVL initial,
• la 1ère perfusion préparée Ë 3h de
dose de charge puis 3h30 d’entretien
• ensuite chaque perfusion va pouvoir durer 12h30
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AINS
(indométacine)
|
•
Posologie : Indométacine (CHRONOINDOCID®),
suppositoire à 100 mg
2 suppositoires/j pendant 2 à 5 jours
pas de traitement prolongé
•
Indication préférentielle (absence d’AMM en France):
- âge gestationnel jeune < 26SA
- éventuellement en association avec les autres tocolytiques
• Contre-indications :
- allergie aux AINS
- ulcère gastro-duodénal
- grossesse au-delà de 32 SA
•
Effets secondaires :
- insuffisance rénale fœtale
- fermeture prématurée du canal artériel
•
Surveillance : si traitement prolongé au-delà de 48h:
- Echodoppler fœtal (CA et LA ?)
- RCF 2x/j
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Protocole
de la Fédération de Gynécologie-Obstétrique