Les cystites de la femme Jean-Marc BOHBOT

Définition

La cystite définit l’infection urinaire basse. On distingue : Les cystites aiguës non compliquées : infection urinaire de la femme de moins de 65 ans sans terrain favorisant particulier Les cystites aiguës à répétition : pas plus de 4 récidives par an Les cystites récidivantes : plus de 4 récidives par an Les cystites compliquées qui surviennent sur un terrain particulier : grossesse, immunodépression, diabète, maladies urologiques…

Etiopathogénie

Dans 70 à 90 % des cas, la cystite de la femme est due à Escherichia coli. On trouve ensuite : Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Staphylococcus saprophyticus… Ces germes sont tous d’origine intestinale. Ils sont présents au niveau du vestibule, peuvent ascensionner l’urètre puis coloniser la vessie. Cette colonisation n’est pas toujours synonyme d’infection. L’infection se traduit par une réaction inflammatoire. Elle apparaît bien sûr sous l’influence du développement microbien mais aussi d’un certain nombre de facteurs de l’hôte. Aucun germe responsable d’infection sexuellement transmissible n’est en cause dans le déclenchement des cystites. Cependant, beaucoup de femmes ont constaté que les épisodes de cystites suivent volontiers un rapport sexuel. Le rapport sexuel favorise l’ascension microbienne en mettant directement en contact la flore vestibulaire avec le méat urinaire, en étirant parfois le canal urétral (phénomène inflammatoire mécanique)…

Clinique

La cystite aiguë non compliquée de la femme jeune (moins de 65 ans) débute brusquement par des brûlures mictionnelles, une pollakiurie, des urines troubles et malodorantes, parfois une hématurie. Il n’y a pas de fièvre (en tout cas elle est < 38°C). Il n’y a pas d’altération de l’état général. Il n’y a pas de douleurs lombaires .

Conduite à tenir

La clinique est suffisamment évocatrice pour que l’on puisse s’en contenter. L’ECBU n’est donc pas indispensable sur un épisode isolé. En revanche, la confirmation de l’infection urinaire peut être obtenu par un simple test à la bandelette à la recherche de leucocyturie et / ou nitriurie

Traitement de la cytite aiguë non compliquée

Antibiothérapie Le traitement de choix chez la femme jeune est le traitement antibiotique monodose : l’observance thérapeutique est maximale il réduit le risque de résistance aux antibiotiques en réduisant la durée d’exposition de la bactérie à l’antibiotique il limite le risque d’effets secondaires en réduisant la durée d’exposition au traitement il n’augmente pas le risque d’infection haute il est aussi efficace qu’un traitement prolongé son seul inconvénient est de n’être efficace cliniquement qu’au bout de 48 heures (comme tout autre antibiotique) ce qui peut inquiéter la patiente (intérêt de la prévenir+++) On peut ainsi prescrire Fosfomycine trométamol (MONURIL®) 3 g per os en 1 prise à distance d’un repas. Conseils associés  boire beaucoup : 1,5 à 2 l d’eau plate par jour uriner souvent éviter temporairement alcool et boissons gazeuses éviter les vêtements serrés régulariser le transit intestinal uriner après les rapports sexuels utiliser un produit d’hygiène adapté pour la toilette intime En cas de récidives  l’ECBU est justifié ne serait-ce que pour juger de la sensiblité du germe en cause aux antibiotiques. en cas de récidives peu fréquentes (cadre de la cystite aiguë à répétition = moins de 4 récidives / an), il n’y a pas lieu de modifier la stratégie thérapeutique. On peut donc prescrire un traitement mono-dose à chaque récidive. En cas de cystite récidivante (plus de 4 épisodes / an), rechercher un facteur favorisant : Diabète, immunodépression Colite, constipation chronique Infection gynécologique à bas bruit Dispositif intra-utérin (implication discutée) Ménopause Troubles trophiques vaginaux (défaut de fixation oestrogénique locale) Anomalie urologique : Méat hypospade Sténose méatique Lithiase vésicale Polypes vésicaux Tumeur vésicale Vessie neurologique… En plus de la correction d’un éventuel facteur favorisant, on pourra instaurer un traitement antibiotique séquentiel prolongé pendant 3 à 12 mois, par exemple : Nitrofuratoïne (FURADANTINE®)  :  150 mg par jour pendant 15 jours puis 150 mg 3 fois par semaine pendant 1 mois puis 150 mg 2 fois par semaine pendant 1 mois puis 150 mg par semaine pendant 2 à 6 mois Fosfomycine trométamol (MONURIL®)  : 3 g 2 fois par semaine pendant 15 jours puis 3 g par semaine pendant 2 mois puis 3 g tous les 15 jours pendant 2 à 6 mois… Cas particuliers  Femme de plus de 65 ans : éviter les traitements mono-dose et rechercher facteurs favorisants particuliers : Déficit hormonal Perte du contôle mictionnel Prolapsus génital Prise de certains médicaments (anticholinergiques, antidépresseurs…) Diabète, diverticulose colique… Attention aux formes trompeuses du sujet âgé et au risque accru de complications Femme enceinte : Risque fréquent : bactériurie chez 2 à 11 % des femmes enceintes Liée aux modifications anatomiques et fonctionnelles de la grossesse Le diagnostic est parfois difficile avec une brûlure liée à une vulvo-vaginite Penser à une cystite devant une MAP ou une protéinurie isolée On s’adressera plutôt aux traitements prolongés : céphalosporines de 3ème génération, amoxicilline + acide clavulanique, nitrofuratoïne…

Docteur Jean-Marc BOHBOT 51 rue du Sahel 75012 PARIS

MOTS-CLES : BOHBOT JM - infections urinaires - cystite