L'OMS a défini quatre catégories après mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie diphotonique aux rayons X (DXA), chez les femmes de race blanche :

• Normale : T score > -1
• Ostéopénie - masse osseuse faible: -2,5 < T score ≤ -1
• Ostéoporose : T score ≤ 2,5
• Ostéoporose grave : T-score < 2,5 et coexistant avec une ou plusieurs fractures.

• Le raloxifène (OPTRUMA® - EVISTA®)

- Mode d'action

• Diminue la résorption osseuse et améliore probablement l'architecture de l'os. Le gain densitométrique est relativement faible (+ 1 % par an au rachis) et n'explique que très peu l'activité anti-fracturaire, qui n'est démontrée que pour le rachis
• Diminue de près de 70 % le risque de cancer du sein invasif

- Administration : doit être pris quotidiennement à n'importe quel moment de la journée

- Effets secondaires : augmente les bouffées de chaleur

- Contre-indications :
Il est contre-indiqué en cas d'antécédent :

• Thrombo-embolique
• De cancer de l'endomètre
• D'hépatopathie sévère ou cholestase
• D'insuffisance rénale sévère

- Coût mensuel : 35,75 euros

• Les biphosphonates

- Deux molécules à notre disposition Risédronate : ACTONEL® et Alandronate : FOSAMAX®

- Mode d'action

• Ce sont des inhibiteurs de la résorption osseuse, mais ils agissent probablement également sur la minéralisation, la cristallinité et l'architecture osseuse
• Le gain ostéodensitométrique est important (2 à 3 % par an au rachis).

L'effet anti-fracturaire est sensiblement identique pour cees deux molécules, et prouvé pour les fractures vertébrales et périphériques.

- Administration : En raison de leur mauvaise absorption et de leur toxicité directe sur la muqueuse digestive, ces produits doivent être pris à distance des repas avec un grand verre d'eau, sans se coucher après la prise. FOSAMAX 70 mg® et ACTONEL 35 mg® sont prescrits une fois par semaine.

- Effets secondaires : Essentiellement digestifs : nausées - rares oesophagites

- Contre-indications : Insuffisance rénale sévère, maladie de l'oesophage, impossibilité de se tenir debout pendant au moins 30 minutes.

- Coût mensuel : 37,53 euros.

• Le ranélate de strontium (PROTELOS®)

- Ce produit a obtenu l'AMM européenne et doit être bientôt disponible en France.

- Mode d'action

• Stimule la formation osseuse et diminue la résorption
• Le gain ostéodensitométrique est ininterprétable, car le strontium fixé sur l'os fausse la densitométrie
• Toutefois, la prévention des fractures vertébrales a été démontrée.

• La parathormone (PTH) ou tériparatide (FORSTEO®)

- Mode d'action

• Stimule plus la formation que la résorption osseuse. Elle a de plus une action bénéfique sur l'architecture osseuse
• Le gain densitométrique est important, d'environ 10 % par an sur le rachis
• Prévient les fractures vertébrales et périphériques.

- Administration : 20 µg par jour par voie sous-cutanée, avec une durée maxi du traitement de 18 mois.

- Effets secondaires : céphalées, nausées, hypotensions orthostatiques.

- Contre-indications : maladie de Paget, antécédents de radiothérapie, hypercalcémie.

- Le remboursement n'est autorisé que si la malade a au moins deux fractures vertébrales. Coût mensuel du traitement : 390 euros.

Au total, pour le Professeur Michel LAROCHE, "Les biphosphonates semblent supérieurs au raloxifène pour la prévention des fractures non vertébrales. Le raloxifène diminue le risque de cancer du sein. Le tériparatide est probablement plus efficace que les autres molécules, mais doit être administré sous forme injectable, et son coût est élevé. Le ranélate de strontium ne semble pas être un progrès notable".

Nous avons volontairement simplifié les arbres décisionnels proposés par l'AFSSAPS. Pour plus de détails, se reporter au texte complet des recommandations.

Facteurs de risque à prendre en considération pour l'estimation du risque fracturaire, et la décision thérapeutique.

Revue de presse rédigée par le Docteur Michel DAGUES-BIE - Tarbes