| Parmi les facteurs favorisants l'acné,
on peut citer :
• L'hérédité
: plus il y a de cas d'acné
dans la famille, plus le jeune adolescent aura de «chance»
d'être atteint de manière importante. Il faut se méfier
tout particulièrement des acnés qui commencent avant
la puberté, qui sont nettement inflammatoires et qui s'étendent
rapidement au tronc.
• Les troubles hormonaux chez la jeune fille sont rares contrairement
à la femme «mature». Ils sont évoqués
devant l'association d'acné, troubles des règles (cycles
longs ou irréguliers), éventuellement hirsutisme et
alopécie androgénétique. Ce contexte clinique
d'hyperandrogénie doit faire pratiquer un bilan sanguin avec
dosage d'hormones telles que testostérone, androstènedione,
sulfate de déhydroépiandrostérone et dans la
majorité des cas, il s'agit soit d'une simple hypersensibilité
des récepteurs à un taux hormonal circulant normal,
soit en cas de perturbation des taux d'un «syndrome des ovaires
polykystiques» confirmé par la réalisation d'une
échographie ovarienne. En dehors de toute perturbation hormonale
nette, l'acné a souvent tendance à s'accentuer pendant
la période prémenstruelle.
• Le soleil a une influence trompeuse : après
une brève accalmie liée à ses effets anti-inflammatoires,
il y a augmentation de l'hyperkératinisation au niveau de l'infra-infundibulum
du follicule pilo-sébacé et on assiste généralement
à une réapparition ou une aggravation de l'acné
après l'exposition.
• Certains médicaments
comme certaines pilules fortement dosées en dérivés
de la testostérone vont soit déclencher une acné
chez une jeune fille jusque-là indemne mais prédisposée
à avoir de l'acné, soit aggraver une acné présente.
De même, les corticoïdes per os ou locaux, certains anti-dépresseurs
(de nombreux cas d'acnés spectaculaires ont été
décrites il y a quelques années suite à la prise
de Survector) ou des produits contenant de la vitamine B 12 sont parfois
à l'origine d'acné tout comme l'exposition à
certains hydrocarbures.
• Le stress comme la période d'examen est régulièrement
rapporté par les acnéiques comme source d'aggravation
de l'acné. En revanche, le rôle de l'alimentation (chocolat,
charcuterie) n'a jamais été prouvé malgré
les affirmations des sujets ou de leur entourage !
|
 L'acné peut débuter assez tôt
dans la vie et ce d'autant plus qu'il y a une hérédité
lourde en matière d'acné dans la famille. La peau devient
progressivement grasse et les premiers comédons peuvent apparaître
dès l'âge de 8 9 ans c'est à dire avant la
puberté. Liés à la rétention de sébum
dans le follicule pilo-sébacé, les comédons ou
microkystes sont de petites élevures couleur peau normale, parfois
à peine visible sauf si on prend soin de bien tirer la peau ,
et qui peuvent être soit fermés soit ouverts ( points noirs). Lorsque les comédons
se rompent dans le derme, les lésions deviennent inflammatoires
(macules érythémateuses, papules, pustules voire nodules)
ou kystiques.
Le siège de l'acné est
initialement médiofacial : front, menton, puis l'extension vers
les joues, la poitrine et/ou le dos survient ultérieurement.
L'aspect de l'acné est extrêmement
variable selon les adolescents :
• pour certains, l'acné
se résumera à peu de lésions comédoniennes
, éventuellement associées à quelques éléments
inflammatoires limités au visage, durant quelques mois ou années
avant de s'éteindre spontanément sans laisser de traces.
• A l'inverse, il s'agira
pour d'autres d'une acné sévère, avec prédominance
de la composante inflammatoire, extension à la poitrine et
au dos, séquelles cicatricielles inesthétiques, durant
plusieurs années avec persistance à l'âge adulte.
• Entre ces deux situations,
tout peut se voir et aucun pronostic ne peut être fait en début
d'évolution.
 Le retentissement psychologique de l'acné
peut être très important et n'est par ailleurs pas forcément
proportionnel à la sévérité de la dermatose.
C'est ainsi que quelques lésions inflammatoires seulement sur
le visage peuvent être insupportables à vivre du fait de
leur chronicité : c'est la classique «acné excoriée
de la jeune fille», composée de papules érythémateuses
accompagnées de lésions de grattage. A l'inverse, un adolescent
peut parfaitement supporter l'aspect disgracieux d'une acné affligeante
et on se retrouve devant la situation délicate de l'absence de
motivation de ce jeune bien souvent «traîné»
au cabinet du dermatologue par son parent (souvent la mère) alors
qu'il n'avait rien demandé. Un dialogue basé sur la confiance
doit s'instaurer entre le médecin et l'adolescent car les traitements
anti-acnéiques sont longs, volontiers irritants et les récidives
non rares. Il est bon de rappeler, dans l'espoir de convaincre l'adolescent
de se traiter, que si l'acné est rarement grave, elle est toutefois
source de cicatrices possibles et difficiles à améliorer.
L'acné peut exceptionnellement
survenir dans un contexte d'altération de l'état général
avec fièvre, douleurs articulaires et musculaires et les lésions
acnéiques deviennent nécrotiques, ulcérées.
Ce tableau préoccupant peut concerner l'adolescent en particulier
de sexe masculin et sa cause pour le moment non élucidée.
C'est «l'acné fulminante». |
| Expliquer
La première consultation d'un
adolescent acnéique est cruciale. En effet, de la qualité
de la relation jeune-médecin va dépendre le succès
de cette prise en charge qui risque d'être longue car aucun médicament
actuel, hormis peut-être l'isotrétinoïne n'a
d'influence sur le cours de l 'acné qui s'arrête quand
elle le veut bien. Expliquer simplement et rapidement ce qu'est l'acné,
pourquoi il faut la traiter, comment la traiter, combien de temps la
traiter, tout ceci a des chances de responsabiliser le jeune et lui
faire accepter la notion de temps, bien délicate au moment de
l'adolescence où on veut tout et tout de suite. Les parents doivent
être associés dans cette prise en charge mais il faut savoir
«gérer»cette relation à trois : médecin-adolescent-parent
(généralement la mère). Régulièrement,
on assiste à un petit conflit du genre "Docteur, si mon
enfant a des boutons c'est parce qu'il mange n'importe quoi et qu'il
ne se lave pas". Difficile de contredire et pourtant , il ne faut
pas hésiter à être ferme dans l'interprétation
de la réalité tout en développant une grande écoute.
Traiter
Le traitement médical va dépendre
essentiellement du type d'acné. Un examen soigneux du visage
et du tronc en tirant bien la peau afin de visualiser correctement les
microkystes est indispensable pour déterminer quels seront les
médicaments les plus adaptés.
Si
l'acné est limitée à des comédons, le traitement
sera local :
• Vitamine A acide ou trétinoïne
(Kétrel®, Locacid®) dont l' action kératolytique permet de «déboucher»
le microkyste. Présentée sous forme de crème
ou de gel ou de solution dosée à 0,025 ou 0,05 %, la
vitamine A acide doit être utilisée avec précaution.
L'application doit se faire sur une peau sèche, en évitant
le contour des yeux et de la bouche et à un rythme progressif
: un jour sur 3 pendant plusieurs semaines puis un jour sur 2 puis
si tout va bien tous les jours. L'association à une crème
hydratante ou anti-irritante est indispensable car la vitamine A acide
a un des effets secondaires non négligeables tels que dessèchement,
desquamation, irritation de la peau.
• Autre comédolytique,
l'adapalène (Différine®) est disponible sous
forme de gel ou de crème et serait mieux toléré.
Les précautions d'emploi restent les mêmes.
• Ces 2 médicaments sont
contre-indiqués chez la femme enceinte et la prudence est de
règle en période estivale.
Lorsque les comédons sont peu nombreux ou lorsqu'il n'est pas
possible de prescrire ni la vitamine A acide ni l'adapalène,
les crèmes, lotions ou gels à base d'acides de
fruits (Cleanance K®, Kéracnyl®) peuvent être
une alternative. Ce sont des cosmétiques qui sont moins irritants
mais dont l'efficacité est cependant plus modeste que celle
des précédents.
• Des séances de nettoyage
de peau (petite chirurgie de l'acné) complètent
utilement ces traitements. Réalisée au cabinet du médecin,
la technique consiste en l'évacuation du sébum des comédons
: il faut percer la lésion à l'aide d'une micro-lance
et presser avec une compresse afin de vider les micro-kystes. Peu
douloureux mais désagréable, le nettoyage de peau laisse
une peau rouge, parfois oedématiée, éventuellement
quelques petites croûtes le lendemain mais en aucun cas de trace
durable. Le nombre de séances est déterminé par
la quantité de lésions rétentionnelles.
Lorsque des lésions érythémateuses
se mêlent aux comédons mais que l'acné est modérée et limitée
au visage, des traitements locaux à visée anti-inflammatoire
sont associés aux comédolytiques.
• Le peroxyde de benzoyle
(Pannogel®, Eclaran®, Effacné®) sous forme
de gel (2,5, 5 ou 10) est efficace mais volontiers irritant et décolore
le linge.
• Les antibiotiques sous forme
de gels ou de solutions tels que l'érythromycine (Erythrogel®,
Eryfluid®) ou la clindamycine (Dalacine T Topic®)
sont une alternative.
En cas d'extension de l'acné inflammatoire
à la poitrine et au dos, un traitement oral doit être associé
aux topiques.
• Les cyclines sont prescrites
pendant une durée minimale de 3 mois : Minocycline (Zacnan®
100 mg/jour) ou Doxycycline (Tolexine, Granudoxy® 100 mg/jour)
ou Limécycline (Tétralysal® 300 mg/jour)
en respectant les contre-indications classiques et les précautions
d'emploi (pas d'exposition solaire).
• Le gluconate de Zinc (Rubozinc®)
est une autre possibilité mais probablement moins efficace.
• En cas d'échec de ces
traitements (sous réserve qu'ils aient été bien
suivis) ou si l'acné est d'emblée sévère,
on peut proposer l'Isotrétinoïne (Roaccutane®).
- Ce médicament a véritablement
transformé le pronostic de l'acné grave ou résistante.
Hautement tératogène, sa prescription chez le jeune
doit être soigneusement pesée et l'information relative
aux modalités de traitement clairement transmise à l'adolescent
et à sa famille dont le consentement est requis si l'adolescent
est mineur.
- L'Isotrétinoine
a des contre-indications formelles : la grossesse (et l'allaitement),
l'insuffisance rénale ou hépatique, l'hyperlipidémie,
la prise concomitante de cyclines.
- Chez la jeune fille, une contraception
efficace à débuter 1 mois avant le début du traitement
, le dosage des Béta-HCG qualitatif 3 jours avant le début,
à renouveler régulièrement au bout d'1 mois puis
tous les mois et 5 semaines après la fin de la cure sont indispensables.
Il est utile d'informer également les adolescents de sexe masculin
(bien qu'ils ne soient pas directement concernés) de cet effet
nocif sur le foetus afin de leur faire comprendre qu'il s'agit d'un
médicament strictement personnel. Un formulaire d'accord de
soin et de contraception en double exemplaire est à faire signer
à la jeune fille ou par ses parents si elle est mineure.
• La durée du traitement
varie en fonction de la dose totale cumulée par cure : entre
120 et 150 mg/kg afin d'éviter au maximum les récidives.
• La surveillance biologique
en dehors du test de grossesse chez la fille comprend le dosage des
transaminases, du cholestérol et des triglycérides avant
traitement puis au bout d'un mois à posologie maximale et éventuellement
tous les deux mois en cas de facteurs de risque (trouble du métabolisme
lipidique, hépatite virale, obésité).
• Les effets secondaires cutanéo-muqueux
liés à l'isotrétinoïne sont dose-dépendants
et réversibles. Ils sont dominés par la sécheresse
de la peau et des muqueuses : chéilite quasi-obligatoire, yeux
secs (se méfier des porteurs de lentilles de contact). L'ordonnance
doit de ce fait comporter des émollients( Enydrial®,
Apaisac®), des sticks labiaux, des gels ophtalmiques hydratants
ou des larmes artificielles, et des écrans solaires (Avène®,
Anthélios®) en cas d'exposition solaire.
• Il arrive que l'acné
s'aggrave sous isotrétinoine : il faut alors s'assurer que
les comédons ont été retirés avant la
cure mais dans de nombreux cas, l'apparition soudaine de nodules inflammatoires
inexistants au départ reste inexpliquée tout comme la
survenue rare mais sévère d'acné fulminante dans
un contexte d'altération de l'état général.
Dans ce cas, une hospitalisation s'impose. Une corticothérapie
générale de courte durée (Cortancyl 0,5mg/kg)
est alors instituée pendant quelques jours jusqu'à extinction
du processus inflammatoire et le Roaccutane arrêté ou
très abaissé.
• Les "échecs"
de l'isotrétinoïne doivent faire évoquer un éventuel
trouble hormonal chez la fille. Quant aux récidives de l'acné
après une cure, elles concerneraient 20 % des acnés
et seraient d'autant plus fréquentes que l'acné initiale
était sévère, très rétentionnelle
ou que la dose d'Isotrétinoïne ait été insuffisante.
Dans ce cas, une nouvelle cure peut être proposée selon
les mêmes modalités.
Il n'y a pas de limite d'âge inférieure pour la prescription
de l'Isotrétinoïne.
Autre traitement oral possible, la Diane
35® peut être conseillée à une jeune fille
acnéique souhaitant une contraception. Dans cette optique, il
est bon qu'une collaboration gynécologue-dermatologue s'établisse
afin de choisir selon les cas soit la Diane, soit une autre pilule ne
favorisant pas l'acné, soit carrément l'Androcur®
en cas d'hyperandrogénie.
Une fois l'acné guérie,
on peut être amené à intervenir pour les cicatrices
éventuelles. Dans ce cas, il faut savoir attendre (sauf pour les
lésions chéloïdiennes justiciables de corticoïdes
intra-lésionnels assez rapidement) au moins 1 an après l'extinction
du processus pour proposer soit une laser-abrasion soit un relèvement
chirurgical des cicatrices en creux.
Enfin, les cosmétiques ont une
part non négligeable dans le quotidien d'un acnéique. Il
faut bannir les produits agressifs sensés réduire l'aspect
luisant de la peau grasse et éliminer les «boutons».
Une toilette avec un pain dermatologique, un lait de toilette ou un gel
moussant pour peaux acnéiques (gel purifiant RocD, Cleanance,
Kéracnyl) est à conseiller en rappelant (aux mamans)
que l'acné n' est pas due à un manque d'hygiène !!!
D'autre part, nous l'avons vu, la prescription de crèmes hydratantes
(Ictyane, Enydrial) ou anti-irritantes (Apaisac, Clean-ac)
est souvent indispensable. Enfin, le maquillage est tout à fait
possible voire très utile si le «camouflage» des lésions
est souhaité, la plupart des cosmétiques étant testés
«non- comédogènes» et la protection vis à
vis du "faux ami" qu'est le soleil fortement recommandée
(Photoderm, Anthélios, Avène).
En 2001, l'acné ne doit plus être
considérée comme une fatalité .
Docteur
Naïma MIDOUN-MOUACI
36 avenue d'Italie
75013 PARIS |
Naïma
MIDOUN-MOUACI
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