L'anesthésie
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| Anesthésie
générale
En France,
l’anesthésie générale réalisée
par un médecin anesthésiste réanimateur, est soumise
à des dispositions légales : consultation préanesthésique,
surveillance peropératoire avec monitorage, salle de réveil
post-interventionnelle.Les produits proposés permettent néanmoins
de réaliser ce type d’intervention sur le mode ambulatoire.
La morbidité propre à l’ AG incite à privilégier
l’anesthésie locale, mais les données concernant
les complications des anesthésies générales mériteraient
d’être réactualisées. Le recours à
une anesthésie générale reste fréquent en
particulier dans les établissements privés(1).
Anesthésie locale
L'anesthésique
employé
La lidocaïne,commercialisée
sous le nom de Xylocaïne® est le produit habituellement utilisé.
Elle a l’avantage d’agir très rapidement : 2 à
3 minutes après l’injection, et de donner une anesthésie
d’une durée moyenne de 20 minutes. Elle est très
peu allergisante grâce à son radical amide qui la différencie
de la novocaïne. Les accidents allergiques sont des accidents de
surdosage liés à un passage vasculaire de produit en quantité
excessive. La Xylocaïne® à 1% est la mieux adaptée
à l’anesthésie du col. La Xylocaïne Adrénalinée®
est moins bien tolérée (rythme cardiaque, bouffées
vaso-motrices, lipothymies).
Les
différentes techniques
Elles sont
précédées d’une prémédication
par un atropinique en sub-lingual, afin d’éviter la survenue
d’un malaise vagal, et par un anxiolytique de type benzodiazépine
d’élimination rapide ou un sédatif hypno-inducteur,
myorelaxant et anticonvulsivant, le midazolam ou Hypnovel®. L’association
d’un antalgique est également recommandé (paracétamol
ou AINS).
30
minutes avant l'intervention :
• 10 mg d'Hypnovel en sub-lingual (5 mg si pds < 50
kg
• 0,5 mg d'atropine en sublingual
• +
1 suppo de LAMALINE
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La patiente est installée en position gynécologique, le
spéculum de Colin en place, la vulve, le vagin et le col sont
soigneusement désinfectés.
Le
bloc para-cervical
L’utilisation d’une aiguille spécialement étudiée
pour la pratique du bloc para-cervical, permet de repérer les
sites d’injection au niveau des culs-de-sac latéraux, puis
de pratiquer l’injection avant même de placer la pince à
griffe sur la lèvre antérieure du col. Cette aiguille
munie d’un embout en caoutchouc, et d’un mandrin faisant
butée permet de limiter la profondeur d’injection à
5mm, évitant ainsi tout risque d’éffraction
vasculaire. Les points d’injection varient suivant les praticiens;
nous choisissons pour notre part des points se situant aux environs
de 4h et 8h, quitte à les modifier légèrement si
le produit ne pénètre pas facilement, ce qui arrive si
l’on est dans le chorion. La quantité optimale de produit
à injecter se situe entre 15 et 20cc.
L’injection faite lentement doit faire pénétrer
facilement l’anesthésique dans les plexus hypogastriques;
elle est dans ce cas tout à fait indolore. Il faut alors savoir
attendre 2 à 3mn, avant de placer la pince à griffe, geste
qui ne doit pas être perçu par la patiente.
L’injection
intra-cervicale
Elle consiste avec une aiguille de 0,8 x 50 introduite dans l’orifice
externe du col, à injecter au niveau de l’orifice interne
en intracervical à 0, 3, 6, et 9 h, 4 à 5 cc de Xylocaïne
à 1%. L’injection doit être lente et associée
au contrôle de l’absence de passage vasculaire, par la création
d’une dépression au niveau du piston de la seringue. Une
sensation de malaise vertigineux, une hypoacousie, une impression de
goût métallique dans la bouche doit faire stopper la poursuite
de l’injection.
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La
préparation du col à la dilatation
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Une dilatatation
cervicale est nécessaire avant de réaliser le geste endo-utérin
consistant à introduire une canule d’aspiration de calibre
variable suivant l’ancienneté de l’aménorrhée.
Cette dilatation peut se révéler parfois difficile,voire
douloureuse et ceci malgré l’anesthésie locale.
Depuis les débuts de l’IVG chirurgicale par aspiration,
de nombreuses équipes se sont inquiétées des risques
de perforation utérine, de lacération du col, voire de
béance isthmique hypothétique à long terme, en
cas de dilatation difficile sur col dit, bouclé (2).
Différentes techniques, dont l’anesthésie locale
elle-même, mais aussi les laminaires végétaux ou
synthétiques ont alors été proposées afin
d’éviter ces complications (3). Les contraintes techniques,
les douleurs et les risques infectieux liés à ces dispositifs
ont conduit la plupart des équipes à les abandonner.
La préparation cervicale fait maintement appel à des médicaments
utilisés dans la méthode médicamenteuse : la Mifépristone
(MIFEGYNE®) et le Misoprostol (CYTOTEC®). L’action indubitable
de ces deux produits sur la dilatation cervicale, conduit à les
proposer de manière systématique en préparation
du col avant aspiration endo-utérine.
Le
Misoprostol
Le Misoprostol
(CYTOTEC®) est un analogue synthétique de la prostaglandine
E1, commercialisé en 1987 pour son action dans la pathologie
ulcéreuse (effet antisecrétoire et cytoprotecteur). L’induction
de contractions myométriales par ce produit a été
rapporté par Collins en 1990 (4).
Après ingestion,il est rapidement absorbé et le taux sérique
maximal est obtenu en 30mn. Sa demi-vie est de 1h30, et l’activité
contractile au niveau de l’utérus est maximale dans les
2 heures qui suivent la prise du Misoprostol.
Edwards et Al , étudient les effets du Misoprostol administré
par voie orale 30 à 60mn avant aspiration sous anesthésie
locale, chez 595 patientes. La dilatation se révèle facile
dans plus de 93% des cas,avec des doses de Misoprostol allant de 400
à 600ug, avec des effets secondaires minimes à type de
crampes abdominales légères à modérées
30 à 40mn après la prise. Ils observent que les effets
secondaires liés au Misoprostol sont nettement moins sévères
qu’avec d’autres prostaglandines (tel le Gemeprost ) (5).
La
Mifepristone
La mifépristone
(RU 486) est un 19-norstéroïde, possédant une forte
affinité pour les récepteurs de la progestérone
ainsi que pour ceux des glucostéroïdes. Elle possède
ainsi une forte action anti-progestative en entrant en compétition
au niveau des récepteurs de la progestérone. Cette propriété
pharmacologique a permis de mettre au point une méthode médicale
d’interruption volontaire de grossesse,et c’est cette utilisation
qui a d’abord été largement développée
(6).
Commercialisée en 1990, elle se présente sous la forme
de comprimés dosés à 200mg, son délai d’absorption
est court (1/2 h) et le pic sérique apparait au bout de 1h30mn.
La mifépristone a d’abord été utilisée
seule, puis en association avec des prostaglandines pour les interruptions
de grossesse du premier trimestre avant 50 jours d’aménorrhée.
Par la suite des travaux ont montré l’efficacité
de la mifépristone dans de nombreuses autres indications : interruption
pour raison médicale au 2ème ou 3ème trimestre
(7)(8), expulsion des grossesses arrêtées (9), d’un
foetus mort in utéro (10) (11), déclenchement du travail
en fin de grossesse (12).
La mifépristone ayant pour propriété de dilater
et ramollir le col utérin, son utilisation en tant que préparation
du col avant interruption de grossesse par aspiration, mérite
d’être développée. Divers travaux (13) (14)
ont montré que l’administration de mifépristone
à des doses allant de 200 à 600mg, administrée
36 à 48 heures avant l’aspiration, permet d’obtenir
une dilatation satisfaisante et évite ou diminue fortement le
recours à une dilatation instrumentale. L’aspiration est
ainsi facilitée et la durée d’intervention considérablement
réduite. Les effets secondaires sont généralement
peu importants, se résumant à des douleurs minimes à
modérées dans 25% des cas, et un saignement génital
variable, survenant 36 à 48 heures après la prise (15).
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La
technique de l'IVG chirurgicale
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| Le
matériel
Champs
opératoires (ex: type cystoscopie)
Tenue de bloc et gants chirurgicaux stériles
Le matériel chirurgical est déposé sur la table
couverte d’un champ stérile :
- spéculum
type colin de taille adaptée à la morphologie et la parité
- pince de Museux ou de Pozzi
- bougies en gomme ou métallique de 6 à 12mm de diamètre
- sondes d’aspiration rigides et courbes de 6 à 12mm
- sondes d’aspiration souples et “crantées”
type Karman de 5 à 8mm
- matériel d’aspiration : raccord métallique et
tuyau souple relié à un aspirateur électrique,
permettant d’obtenir une dépression réglable jusqu’à
800mbars.
- un jeu de pinces longuettes pour assurer le badigeonnage du col et
du vagin et pour extraire d’éventuels fragments engagés
dans le col
La
technique instrumentale
Une fois
l’anesthésie réalisée, la préhension
du col est assurée fermement par une pince afin d’aligner
le canal cervical et la cavité utérine.
La dilatation
avec des bougies en gomme ou métallique de diamètre progressivement
croissant, doit être menée de manière délicate
sans forcer, la bougie ne devant pas être introduite de plus de
50mm par rapport à l’orifice externe. Le niveau de dilatation
doit être suffisant, choisi en fonction de l’âge gestationnel
(diamètre en mm = nombre de semaines de gestation + 1mm), afin
d’assurer une aspiration rapide, efficace et complète.
Une fois
la dilatation terminée , une canule d’aspiration de diamètre
équivalent à la dernière bougie de dilatation est
introduite délicatement , jusqu’à la perception
d’une butée correspodant au fond utérin.L’aspiration
avec des canules rigides et courbe, décrit à l’intérieur
de la cavité un cône d’aspiration, qui va permettre
l’évacuation du contenu utérin.
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Les mouvements
rotatifs peuvent s’accompagner de mouvements de va-et-vient de
faible amplitude. La canule d’aspiration reste dans la cavité
jusqu’à ce qu’elle ne ramène plus que du sang
mousseux, et que la rétraction utérine soit perçue,
la rotation de la sonde devenant plus difficile. L’aspiration
doit alors être interrompue, la patiente ressentant à ce
stade des contractions douloureuses.
Si la sonde d’aspiration utilisée est d’un diamètre
insuffisant, l’obstruction de la canule est fréquente.
Il est alors nécessaire de la retirer lentement sous aspiration,
afin d’amener les débris ovulaires au col. Une pince longuette
permet l’extraction lente de ces fragments.
Le contrôle
de la vacuité s’effectue de préférence avec
une sonde d’aspiration souple crantée de diamètre
inférieur, ou éventuellement à l’aide d’une
petite curette mousse, qui va permettre de percevoir sur l’ensemble
des parois le “crissement” utérin.
La rétraction utérine sur la sonde, la perception nette
des parois utérines et l’absence de saignement sont les
témoins de la bonne évacuation utérine.
La persistance de saignement doit faire suspecter une rétention
d’éléments ovulaires et nécessite une reprise
de l’aspiration, après contrôle macroscopique des
éléments. Ce contrôle doit être systématique
lorsque le terme est supérieur ou égal à 12 semaines,
afin de s’assurer de l’absence de rétention de fragments
embryonnaires.
Si l’aspiration ne ramène plus de fragments, et que le
contact des parois est mal perçu, le saignement est le plus souvent
lié à une atonie utérine. Un massage utérin
manuel suspubien, voire l’utilisation d’ocytociques permet
de stopper le saignement.
Au moindre doute sur la vacuité utérine, un contrôle
échographique peropératoire est recommandé.
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Protocoles
et indications
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Le choix
entre une méthode d’interruption de grossesse médicamenteuse
et une méthode instrumentale, est théoriquement possible
quelque soit le stade de la grossesse (jusqu’à 14 semaines
d’aménorrhée).
Néanmoins la méthode instrumentale sera le plus souvent
recommandée au delà de 7 semaines d’aménorrhée,
la méthode médicamenteuse pouvant être responsable
de douleurs et saignements plus intenses, et d’un pourcentage
d’échecs plus élevé.
Dans tous les cas où cela est possible, les femmes doivent pouvoir
choisir la technique médicale ou chirurgicale, et le type d’anesthésie,
locale ou générale.
La préparation cervicale médicamenteuse avant l’aspiration
a pour perspective de raccourcir les temps d’intervention et de
diminuer les douleurs propres à la dilatation du col.
Elle permet le plus souvent de proposer une simple anesthésie
locale, en apportant des avantages sur le plan sécurité
et confort des patientes, ainsi qu’en terme d’économie.
Protocole misoprostol
Presenté
sous la forme de comprimé dosé à 200ug, il a deux
voies d’administration possibles : la voie orale ou la voie vaginale.
La galénique n’est pas adaptée à la voie
vaginale et la voie orale est le plus souvent préconisée
et plebiscitée par les patientes.
La dose
de misoprostol habituellement recommandée, est de 400µg,
soit 2 cps, deux à trois heures avant l’intervention. Les
comprimés sont remis à la patiente lors de son passage
dans le service, lorsque l’ensemble des formalités pré-IVG
sont remplies.
Une note d’information l’avertissant des effets secondaires
possibles(douleurs,saignement génital) lui est remise,et nous
lui demandons de remplir un formulaire de nécessité d’intervention
une fois les comprimés pris.
Protocole
mifépristone
La mifepristone
bénéficie depuis 2001, d’une nouvelle AMM dans le
ramollissement et la dilatation du col de l’utérus en préparation
à l’interruption chirurgicale de grossesse, jusqu’à
14 semaines d’aménorrhée.
Présenté sous la forme de comprimé dosé
à 200mg, la posologie recommandée est de 200mg, soit un
comprimé pris 36 à 48 heures avant l’intervention.
Les formalités de prescription sont les mêmes que celles
précédemment décrites pour le misoprostol, avec
remise d’une note d’information et signature d’un
formulaire.
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| Commentaires
La mifépristone
possède sans aucun doute des propriétés dilatatrices
supérieures à celle du misoprostol, mais son utilisation
présente par ailleurs quelques inconvénients. L’intervalle
libre entre la prise du comprimé, expose la patiente à
la survenue d’évènements intercurrents, certes le
plus souvent minimes,mais qui peuvent l’inquiéter. Le misoprostol
a l’avantage d’être plus maniable, et même si
l’AMM n’existe pas dans cette indication, sa prescription
est plus facile et son coût nettement inférieur.
Nous réservons
préferentiellement la mifépristone aux nullipares, surtout
si l’âge gestationnel est supérieur à 10 semaines
d’aménorrhée, et dans les cas ou la dilatation risque
d’être délicate : hypoplasie cervicale, antécédents
de conisation, forte rétroversion utérine...(16).
L’utilisation
de ces méthodes de préparation du col nécessite
dans tous les cas une information détaillée quant à
la survenue éventuelle d’évènements indésirables.
Ceux ci sont dans la quasi-totalité des cas tout à fait
minimes, mais la survenue d’une hémorragie, même
de faible importance, peut inquiéter la patiente et ne doit pas
la conduire à des services d’urgence où un curetage
riquerait d’être pratiqué.
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Conclusion
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La possibilité
de choix d’une technique d’IVG par la femme, est un des
critères de bon fonctionnement d’un établissement.
Les techniques utilisées sont malheureusement souvent trop lourdes,
anesthésie générale, hospitalisation de plus de
12 heures, et ne suivent pas l’évolution des progrès
en matière de pratique ambulatoire, vraisemblablement par défaut
de remise en question des habitudes.
L’efficacité du misoprostol et de la mifépristone
dans la préparation du col avant IVG instrumentale n’est
plus à démontrer. La diffusion de ces méthodes
est nécessaire afin de diminuer le recours à l’anesthésie
générale, tout en apportant un confort satisfaisant, tant
à la patiente qu’à l’opérateur, en
diminuant les risques inhérents à la dilatation instrumentale
et à l’anesthésie générale.
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Docteur
Philippe LEFEBVRE
Service d'Orthogénie
Hôpital La Fraternité
Avenue Julien Lagache
59100 Roubaix |
Bibliographie
|
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journées d’étude sur l’avortement et la contraception.
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|
Philippe
LEFEBVRE
MOTS-CLES
: LEFEBVRE P. - IVG - Avortement - Interruption - Mifepristone - Mifégyne
- RU486 - Misoprostol - Cytotec - Planning