Les structures
de prise en charge
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Jusqu'à
12 semaines d'aménorrhée (SA), elles sont
- Soit intégrées
dans un établissement de soins ayant un service de gynécologie-obstétrique
- Soit en convention avec
un établissement disposant d'un plateau technique permettant
de prendre en charge l'ensemble des complications de l'IVG.
Au-delà
de 12 semaines d'aménorrhée (SA)
- Structure disposant
d'un plateau technique chirurgical.
De plus
- Chaque centre d'accueil
des IVG doit disposer au sein de l'établissement d'au
moins un échographe avec sonde vaginale
- L'activité IVG
entre dans le cadre d'un projet de service auquel adhèrent
tous les membres du personnel qui participent à cette
activité. Le personnel de ces structures doit bénéficier
d'une formation spécifique à cette activité.
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Accueil, organisation
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Accès
simple et rapide
Toute patiente demandant
une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans les
5 jours suivant son appel.
Ligne téléphonique
dédiée à cet effet
Chaque structure de prise en
charge des IVG doit disposer d'une ligne téléphonique
dédiée à cette seule activité, connue
et largement diffusée. En dehors des heures ou jours de
présence du personnel, un message téléphonique
clair et précis apporte les réponses les plus utiles
sur le fonctionnement de l'unité et les principales démarches
à effectuer.
Accueil et secrétariat
opérationnels
- Doivent permettre d'apporter
les principales réponses aux demandes des femmes, l'orientation
vers les consultations préalables, l'information sur les
modalités de l'IVG
- Ils sont signalés avec
précision à l'entrée, ainsi qu'à
l'intérieur de l'établissement de soins.
Les IVG doivent
être réalisées en ambulatoire ou en hôpital
de jour, sauf cas exceptionnel (séjour < 12 heures)
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Consultation pré-IVG
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Préciser
l'âge gestationnel
- Interrogatoire - Examen
clinique
- Le recours à
une échographie doit être possible sur place.
Informer la
patiente sur
- La procédure,
médicale ou chirurgicale
- Les choix offerts de recours
à l'anesthésie, locale ou générale
- Le délai de réflexion
: 7 jours, qui peut être raccourci à 2 jours dans
le cas où le terme de 14 semaines risquerait d'être
dépassé
- La possibilité d'un
entretien d'information de soutien et d'écoute
pour les femmes qui souhaiteraient en bénéficier.
Cet entretien reste obligatoire pour les mineures, et l'organisme
concerné doit leur délivrer une attestation de
consultation.
Outre cette information orale,
les professionnels mettent à la disposition des patientes
des documents d'information écrits.
Prescrire des
examens biologiques
- Groupe sanguin/Rh, avec recherche
d'agglutinines irrégulières
- D'autres examens peuvent être
prescrits si nécessaire lors d'une éventuelle consultation
préanesthésique
- La consultation pour IVG est
l'occasion de proposer, selon le contexte clinique :
- Un dépistage des MST,
dont l'infection par le VIH
- Un frottis cervico-vaginal
de dépistage
Adapter une
stratégie de prévention des MST
- Antibiothérapie en
cas d'antécédents connus d'infections génitales
hautes
- Autres situations à
risque de MST : large indication de prélèvement
vaginal et/ou de recherche de chlamydiae trachomatis par PCR
sur les urines, suivi d'un traitement de la patiente et du (des)
partenaire(s) en cas de positivité
- En l'absence de facteur de
risque : efficacité de l'utilisation des antibiotiques
pour réduire la fièvre post-IVG, mais il n'y a
pas de données sur les effets bénéfiques
à long terme des antibiotiques
Aborder le mode
de contraception
- Le mode de contraception ultérieur
est abordé et éventuellement prescrit lors de la
consultation pré-IVG
Cas particuliers
: les jeunes filles mineures
- Recueillir le consentement
de l'un des titulaires de l'autorité parentale ou, le
cas échéant, du représentant légal.
Ce consentement est joint à la demande qu'elle présente
au médecin en dehors de toute autre personne
- Si le consentement n'est pas
obtenu, l'IVG peut être pratiquée, mais la mineure
doit se faire accompagner dans sa démarche par une personne
majeure de son choix.
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L'IVG
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Techniques d'IVG
en fonction de l'âge gestationnel
 Jusqu'à 7 semaines d'aménorrhée
révolues (49 jours)
Les deux techniques,
médicale et chirurgicale, sont utilisables selon le choix
de la patiente.
- Technique chirurgicale
- Dilatation du col
- Evacuation du contenu
utérin par aspiration dans des conditions strictes d'asepsie.
Contrôle visuel du produit d'aspiration
- Risque d'échec
inférieur à la technique médicale
- Technique médicale : est utilisable à domicile
ou en hospitalisation
- Protocole :
- MIFEPRISTONE 200 mg
per os (MIFEGYNE® cp à 200 mg)
- MISOPROSTOL 400 µg
par voie orale ou vaginale, 36 à 48 heures plus tard (CYTOTEC®
cp 200 µg)
- L'hémorragie,
témoin de l'effet du traitement médical, survient
dans les 3 à 4 heures suivant la prise de MISOPROSTOL.
- En cas de prise de MISOPROSTOL
à domicile :
- Prendre les précautions
suivantes :
- Distance entre le domicile
de la patiente et le CH référent limitée
(délai de transport inférieur ou égal à
1 heure)
- Possibilité de
le joindre et/ou de s'y rendre 24h/24
- Patiente accompagnée
par un proche à domicile
- Information de la patiente
sur la conduite à tenir en cas d'hémorragie
- Information sur la nécessité
de la visite de contrôle 14 à 21 jours après.
- Donner les comprimés
de MISOPROSTOL le jour de l'administration de MIFEPRISTONE pour
qu'elle les prenne à domicile 36 à 48 heures plus
tard
- Prescription d'antalgiques
autres que le PARACETAMOL (AINS en l'absence de contre-indications).
8ème et 9ème semaines d'aménorrhée
(de 50 à 63 jours)
Les deux techniques,
médicale et chirurgicale, sont utilisables selon le choix
de la patiente.
- La technique chirurgicale
est la technique
de choix
Préparation médicamenteuse du col recommandée
chez la nullipare :
- MIFEPRISTONE (MIFEGYNE®
)200 mg per os 36 à 48 heures avant l'aspiration
- ou MISOPROSTOL (CYTOTEC®)
400 µg par voie orale ou vaginale 3 à 4 heures avant
l'aspiration
- La technique médicale doit être réalisée
en milieu hospitalier
Protocole recommandé :
- MIFEPRISTONE (MIFEGYNE®)
200 mg per os
- MISOPROSTOL (CYTOTEC®)
400 µg par voie orale ou vaginale 36 à 48 heures
plus tard
- Si l'expulsion ne s'est
pas produite 3 heures après la première administration
de MISOPROSTOL, une deuxième dose de 400 µg peut
être administrée par la même voie.
De la 10ème à la 12ème
semaine d'aménorrhée (64 à 84 jours)
- La technique chirurgicale
est la technique
de choix
Préparation cervicale médicamenteuse recommandée
:
- MIFEPRISTONE (MIFEGYNE®)
200 mg per os 36 à 48 heures avant l'aspiration
- ou MISOPROSTOL (CYTOTEC®)
400 µg par voie orale ou vaginale 3 à 4 heures avant
l'aspiration
- La technique médicale n'est pas recommandée
13ème et 14ème semaines
d'aménorrhée (de 85 à 98 jours)
- La technique chirurgicale
est la technique
de choix
Préparation médicamenteuse du col recommandée
:
- MIFEPRISTONE (MIFEGYNE®
200 mg per os 36 à 48 heures avant l'aspiration)
- ou MISOPROSTOL (CYTOTEC®)
400 µg par voie orale ou vaginale 3 à 4 heures avant
l'aspiration
L'utilisation éventuelle
de l'anesthésie locale demande une très bonne maîtrise
de la technique de dilatation et d'évacuation.
L'évacuation utérine repose sur l'aspiration à
l'aide d'une canule et, lorsque cela est nécessaire, sur
l'utilisation de pinces spécifiques. Cette technique requiert
une formation spécifique.
- La technique médicale n'est pas recommandée,
sauf cas particulier
Protocole :
- MIFEPRISTONE (MIFEGYNE®
200 mg per os)
- MISOPROSTOL (CYTOTEC®)
800 µg par voie vaginale 36 à 48 heures plus tard
Requiert certaines contraintes
d'organisation :
- Hospitalisation conventionnelle
- Analgésie péridurale
disponible à la demande
- Révision utérine,
soit systématique, soit en fonction du contrôle
échographique de la vacuité ou non de l'utérus
Prise en charge
de la douleur
- Le recours à
l'anesthésie générale doit être possible
en cas d'IVG par aspiration
- Pour l'anesthésie
locale, préférer l'injection de lidocaïne
(XYLOCAINE®) intracervicale au niveau de la région
isthmique (orifice interne du col) à la technique d'anesthésie
locale par bloc paracervical.
- Les antalgiques les
plus efficaces en per et post opératoire sont les AINS
(IBUPROFENE : ADVIL®, ALGIFEN®, BRUFEN®). Les benzodiazépines
sont inefficaces sur la douleur des IVG par aspiration. L'efficacité
du PARACETAMOL n'est pas prouvée.
Prévention
des complications infectieuses
Antibiothérapie
- En cas d'antécédent
connu d'infection génitale haute
- En cas de positivité
des prélèvements
Antibioprophylaxie
Pas de données sur les
effets bénéfiques à long terme. Efficacité
pour réduire la fièvre post-IVG.
Prévention
de l'incompatibilité Rhésus chez les femmes Rh-
- Injection intraveineuse
d'une dose standard de gamma-globulines anti-D.
- en cas d'IVG médicamenteuse
à domicile, la prévention doit être faite
lors de la prise de MIFEPRISTONE
Contraception
- Oestroprogestative :
après une IVG médicamenteuse ou chirurgicale, une
contraception oestroprogestative peut être commencée
dès le lendemain de l'IVG
- DIU : la pose d'un DIU
est possible en fin d'aspiration en cas d'IVG chirurgicale ou
bien lors de l'examen de surveillance.
Fiche de conseil
Une fiche de conseil
sur les suites normales de l'IVG sera remise à la patiente,
ainsi qu'un numéro de téléphone à
appeler en cas d'urgence.
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Visite de contrôle
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La visite de contrôle est
prévue entre le 14ème et le 21ème jour post-IVG
:
- Contrôler la vacuité
utérine par examen clinique ou/et échographie
- Vérifier la compréhension
de la contraception et de sa bonne utilisation. Un DIU peut être
mis en place.
- Proposer un accompagnement
psychologique
Docteur
Michel DAGUES-BIE
12 chemin de l'Ormeau
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Michel
DAGUES-BIE
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