Le cancer de l’intervalle se définit comme un cancer
survenant après un dépistage négatif et avant le
tour suivant programmé, le dépistage étant
négatif soit parce que la mammographie a été négative,
soit parce qu’elle a été positive mais avec des
examens complémentaires jugés négatifs. Les cancers
de l’intervalle incluent les cancers invasifs aussi bien
que les carcinomes canalaires in situ. Le taux de cancer de
l’intervalle est un des critères principaux de qualité
d’un dépistage et il varie dans les différents programmes
européens centralisés autour de 1/1000 femmes dépistées.
M.-C. Wagnon a réalisé une revue de la littérature
complète à paraître dans le Journal “Le Sein”,
étudiant ces taux de cancer de l’intervalle et montrant
qu’il était de 9,4 cancers de l’intervalle
pour 10 000 femmes dépistées dans l’expérience
suédoise, de 15,8 cancers de l’intervalle dans l’expérience
du Royaume Uni, de 9,6 cancers de l’intervalle dans l’expérience
hollandaise et de 7,8 cancers de l’intervalle dans l’expérience
de Colombie Britannique. Cette définition des cancers de l’intervalle
est bien acceptée mais présente un certain nombre d’incertitudes
gênant l’analyse des chiffres de la littérature :
• la définition ne définit pas un délai déterminé
entre deux tours de dépistage ;
• le taux effectif de cancer de l’intervalle ne peut être
évalué qu’avec un registre des tumeurs fiable avec
un traçage performant des patientes. Le fait qu’il existe
un seul registre des tumeurs avec des données démographiques
précises au Luxembourg explique sans doute un taux de cancers
de l’intervalle élevé (22 cancers de l’intervalle
pour 10 000 femmes dépistées) ;
• le principal écueil de la définition du
cancer de l’intervalle est qu’elle regroupe plusieurs situations
différentes:
- le cancer de l’intervalle vrai pour lequel
le signal radiologique absent au départ n’est présent
que lorsque le cancer est objectivé par la clinique ou un autre
moyen diagnostique. Les clichés de dépistage sont donc
négatifs même à la relecture et les clichés
de diagnostic sont positifs ;
- le cancer de l’intervalle avec signaux a minima
sur la radiologie de dépistage ;
- le faux négatif des cancers de l’intervalle
dans lequel le cancer a été découvert entre deux
vagues de dépistage car il y a eu une erreur de lecture ou une
erreur technique sur la mammographie de dépistage ;
- le cancer dit occulte où il n’y a pas
de signal en mammographie tant sur la mammographie de dépistage
que sur la mammographie réalisée au moment du diagnostic
fait par la clinique ou par tout autre moyen diagnostique.
Ces différentes catégories regroupent des tumeurs différentes
et surtout posent des problèmes diagnostiques différents
puisqu’il s’agira d’éviter les faux négatifs
des cancers de l’intervalle, de réfléchir sur les
signes a minima présents dans certains cancers de l’intervalle
et d’analyser les caractéristiques des cancers occultes
et des cancers d’intervalle vrais.
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Les
faux négatifs des cancers de l'intervalle
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Il
s’agit soit d’erreur dans la technique de réalisation
de la mammographie, soit d’erreur dans l’interprétation
de la mammographie. Cette erreur ne peut être affirmée
que lors d’une relecture en aveugle qui se fera sans la connaissance
du siège du cancer et non pas dans le cadre d’une relecture
rétrospective qui est une analyse de la mammographie de dépistage
avec la connaissance de la localisation du cancer. La relecture en aveugle
doit être effectuée à partir d’un set composé
des mammographies antérieures au diagnostic (faux négatifs
de l’intervalle) auquel on ajoutera des mammographies normales
en proportion variable selon les études et parfois des faux positifs.
Cette relecture est en règle réalisée par un panel
d’observateurs et le taux de cancer jugé visible varie
en fonction du nombre de lecteurs retenus. Dunkan en 1995, observe un
taux de cancer jugé visible allant de 56 % en cas de lecture
unique à 4 % si l’on exige un consensus de 6 lecteurs.
En fait, pour s’affranchir des variations inter-observateurs,
la formule statistiquement retenue par Warren Burhenne est de retenir
comme faux négatif des cancers vus par la majorité d’un
panel de lecteurs (3 sur 5).
Ces
faux négatifs des cancers de l’intervalle représentent
environ 20 à 30% des cancers de l’intervalle.
Diminuer
ce taux de faux négatif constitue un des principaux objectifs
des nombreuses formations en mammographie. Ces faux négatifs
peuvent être en rapport avec des erreurs techniques, des
erreurs dans la détection ou des erreurs dans l’interprétation.
Erreur
technique
Les
facteurs importants de qualité en mammographie sont bien connus
et incluent
notamment l’inclusion d’une quantité optimale de
tissus mammaires avec un bon positionnement de la patiente tant pour
la réalisation du cliché de face que du cliché
en
oblique, une exposition adéquate, un contraste élevé,
une résolution élevée, une bonne compression et
l’absence d’artéfacts.
Parmi ces facteurs, c’est le mauvais positionnement de la patiente
qui est le facteur le plus significatif à l’origine de
cancers de l’intervalle. L’importance des contrôles
de qualité et d’une technique optimale de réalisation
de mammographies ne doit plus être rappelée car bien connue.
Rappelons cependant que ce manque de qualité technique a également
une forte implication médico-légale puisque responsable
de la majorité des condamnations liées à un cancer
manqué.
Erreur
de détection
Les
cancers non détectés sont en rapport dans 30 % des cas
environ avec des microcalcifications et dans 70 % des cas avec un autre
signal.
Les micro-calcifications sont plus difficiles à détecter
dans les seins denses. Lorsque le signal du cancer n’est
pas celui de micro-calcifications, les causes de non détection
peuvent être en rapport avec le siège du cancer ou avec
des images subtiles. Pour le siège du cancer, dans la série
de Bird, les cancers manqués siègent plus fréquemment
en limite de glande ou dans les régions profondes du sein. Pour
l’aspect de la lésion, les cancers manqués sont
de façon significative pour Goergen moins denses et plus souvent
vus sur un seule incidence. D’autre part, certaines images ayant
une valeur prédictive positiv inférieure à 20 %
sont difficiles à mettre en évidence. Il s’agit
de distorsions architecturales sans masse définie et sans condensation
centrale et des asymétries de densité mammaire. Les distorsions
architecturales sont une présentation radiologique fréquente
des faux négatifs de cancer de l’intervalle. Burel, dans
une série de 72 773 mammographies étudient 90 cancers
de l’intervalle dont 20 faux négatifs et retrouvent dans
55 % de ces faux négatifs une distorsion architecturale. D’autres
études retrouvent des taux inférieurs avec dans l’expérience
du dépistage de Loire Atlantique un taux de 22 % de faux négatifs
se présentant sous forme d’une distorsion architecturale
simple. Les distorsions architecturales isolées sont d’autre
part un mode de révélation classique du carcinome lobulaire
infiltrant qui se présente sous cette forme dans 16 à
20 % des cas selon les auteurs. Les asymétries localisées
de densité mammaire sont également une cause de faux négatif
de cancer de l’intervalle. Aussi, même si la valeur prédictive
positive de telles images est faible (sans doute inférieure à
5 %), il faudra pratiquer une échographie à la recherche
d’un substratum lésionnel à cette asymétrie
de densité.
Enfin, certaines localisations sont souvent le siège de cancer
manqué comme la graisse pré-pectorale ou le sillon sousmammaire
(FIGURES 1).
Par ailleurs, la mise en évidence d’une anomalie (bénigne
ou maligne) expose au risque d’analyse moins rigoureuse du reste
des plages mammaires et de la baisse de sensibilité des lecteurs.
C’est la “satisfaction of search” des anglosaxons
expliquant, par exemple, des faux négatifs dans le diagnostic
d’une multifocalité ou d’une multicentricité.
Erreurs
d’interprétation
Il
s’agit dans ce cadre d’anomalie individualisée, mais
interprétée comme une variante de la normale ou comme
une image construite ou bien interprétée comme une lésion
bénigne de façon certaine (ACR 1 ou 2). Il est difficile,
sur les études publiées, de savoir si une anomalie subtile
(rupture architecturale, asymétrie de densité, opacité
vue sur une indicence) est une erreur de détection ou une erreur
de caractérisation avec la lésion interprétée
comme une image construite. Dans certains cas, il existe manifestement
une erreur de caractérisation parce que la lésion bien
individualisée est d’apparence strictement bénigne,
décrite comme un kyste ou un ganglion intra-mammaire ou parce
que l’anomalie bien visualisée est stable. En effet, la
stabilité d’une lésion peut être une fausse
sécurité, en particulier dans le cadre des micro-calcifications
puisqu’une étude, publiée il y a 10 ans maintenant,
incluant 105 patients porteurs de micro-calcifications en rapport avec
une pathologie maligne a retrouvé une stabilité des micro-calcifications
sur un intervalle variant entre 8 et 63 mois chez 25 % des patients.
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Figures
1a et 1b
Erreur de détection d'un cancer du sein
du sillon sous-mammaire droit |
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Figures
1c et 1d
9 mois plus tard, masse clinique inféro-interne droite
avec lésion évidente en mammographie |
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Signes
minimes au moment de la mammographie de dépistage
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Les
signes minimes sont les anomalies visibles à l’endroit
où se développera le cancer mais d’aspect totalement
aspécifique qui ne sont individualisées que dans une lecture
rétrospective avec connaissance de l’évolution et
de la localisation du cancer et qui ne sont pas détectées
par la majorité des lecteurs en relecture en aveugle. Ces signes
dits minimes correspondent à des micro-calcifications
d’allure typiquement bénigne ou à des répartitions
un peu hétérogène du tissu fibroglandulaire. Même
si dans certains cas, en projection de ces signes mammographiques minimes
va se développer un cancer de l’intervalle, arrêter
ce type de lésion en mammographie ne semble pas raisonnable et
induirait un manque de spécificité de la mammographie
condamnant toute action de dépistage par la mammographie. En
effet, ce type de signe (micro-calcifications peu nombreuses d’allure
bénigne, surdensité à bords flous vue sur une incidence)
n’avait une valeur prédictive positive que de 2/1000 dans
une étude prospective suivant 382 patientes porteuses de 583
signes de ce type avec une médiane de suivi de 30 mois.
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Les
cancers occultes
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Ces
cancers occultes sont des cancers de l’intervalle dans lesquels
tant la mammographie
de dépistage que la mammographie réalisée au moment
du diagnostic sont négatives, même a posteriori. Le taux
de cancers radiologiquement occultes varie dans la littérature
mais semblent représenter environ 10 % des cancers de l’intervalle.
Une étude australienne cependant retrouve un taux important de
cancers radiologiquement occultes puisque dans un programme de dépistage,
il individualise 120 patientes avec cancers radiologiquement occultes
qui représentent 8 % des cancers vus dans le dépistage.
Dans cette série, de façon habituelle, ces cancers radiologiquement
occultes survenaient plus souvent chez des patientes de moins de 50
ans, chez des patientes ayant des seins denses et correspondaient dans
25 % des cas à des carcinomes lobulaires infiltrants exclusifs
ou associés à des carcinomes canalaires infiltrants. La
taille moyenne des tumeurs était de 15 mm mais avec, chez trois
patientes, des tumeurs de plus de 7 cm non visualisées en mammographie.
Dans tous ces cas de cancer du sein à mammographie normale, le
signe d’alerte avait été
clinique. Dans notre expérience, le signe d'alerte est clinique
une fois sur deux (FIGURES 2), échographique isolé une
fois sur quatre et IRM isolé une fois sur quatre.
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Figures
2a et 2b
Cancer occulte mammographique sur les incidences conventionnelles
(face, oblique). La lésion est bien palpée cliniquement
et visualisée sur le profil comme sur l'IRM. Elle mesure
22 mm de diamètre |
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Les
cancers de l'intervalle vrais
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Ces
cancers sont survenus entre deux vagues de dépistage. La mammographie
de dépistage est négative même a posteriori, alors
que la mammographie réalisée au moment du diagnostic est
positive. Au sein de cette population de cancers de l’intervalle
vrais, il est impossible de séparer les cancers qui étaient
déjà présents au moment de la mammographie diagnostique
mais qui ne sont pas individualisables en mammographie (seins denses,
cancers lobulaires infiltrants, signes radiologiques subtiles…)
des cancers qui se sont développés entre la mammographie
de dépistage, et le moment où a été fait
le diagnostic en règle générale par examen clinique,
et donc qui ont une vitesse de croissance rapide. Les analyses publiées
sur les cancers de l’intervalle vrais mélangent donc évidemment
ces deux entités. Elles retrouvent dans l’ensemble pour
ces cancers de l’intervalle vrais une prédominance chez
la femme jeune, un taux de cancer lobulaire infiltrant plus important,
des index biologiques de prolifération élevés,
un haut grade histologique, une absence d’hormonodépendance
et des tumeurs plus volumineuses que les tumeurs dépistées
en mammographie.
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