Adénofibomes du sein Diagnostic et indications opératoires Francine PERRET

Introduction

Les adénofibromes (AF) mammaires sont des tumeurs solides bénignes fréquentes (1 femme sur 5) surtout avant la quarantaine. Son origine est le lobule mammaire au stade débutant d'adénome pur, hormonosensible. Ensuite le conjonctif se développe : véritable adénofibrome, hormono-indépendant.

Evolution

Sa croissance peut-être très rapide parfois sur le mode inflammatoire, inquiétant ; c'est l'adénofibrome géant, le plus souvent chez la jeune fille ou (en théorie, mais rare en pratique) lors de la grossesse avec possibilité d'infarcissement. Il peut être multiple, c'est la poly-adénofibromatose, parfois bilatérale chez de très jeunes filles, et les récidives sont fréquentes (10% des cas sont des jeunes femmes noires). Avec l'âge, une sclérose hyaline s'installe, stabilisant le volume. Des macrocalcifications coralliformes typiques s'y installent. La disparition spontanée est possible au stade d'adénome pur chez les adolescentes. L'adénofibrome ne dégénère jamais. La survenue d'un cancer du sein au coeur d'un adénofibrome est exceptionnelle et fortuite. Des notions plus récentes font état de deux sortes d'adénofibromes (AF) : • les AF simples • les AF complexes, incluant des modifications bénignes (kystes, adénose) ou des lésions proliférantes (hyperplasie canalaire ou lobulaires parfois atypiques). De telles lésions peuvent survenir dans la périphérie immédiate de l'AF et sont un facteur de risque ultérieur possible de survenue d'un cancer du sein surtout s'il existe des antécédents familiaux. Ce phénomène est plus fréquent si la survenue de l'AF est tardive après 35-40 ans.

Diagnostic

Il est essentiel de s'assurer du diagnostic d'adénofibrome simple surtout si la décision chirurgicale ne semble pas urgente. L'examen clinique recherche les caractères bénins classiques (nodule élastique régulier bien mobile sans signe cutané ni adénopathie adjacente). La situation et la taille comparativement à différents examens seront notées sur un schéma. La mammographie peut être pratiquée même chez les jeunes filles (ne pas répéter si elle est rassurante) : seulement 60% d'entre elles ont des seins très denses de lecture difficile. Une opacité dense à contours réguliers est en faveur de la bénignité (causes d'erreur les carcinomes médullaires ou colloïdes ou les tumeurs phyllodes) ; elle peut être polylobée. Des contours partiellement flous ou la présence de microcalcifications évoquent un AF complexe voire un carcinome.

L'échographie est surtout intéressante dans les seins denses peu lisibles en mammographie. Elle permet une mesure précise de l'AF et donc une surveillance régulière car elle est anodine. Elle permet de visualiser certains AF de petite taille < à 1 cm source de récidive post-opératoire. Un renforcement postérieur est possible dans les AF en croissance et ne doit pas affoler d'emblée. La cytoponction directe si l'AF est palpable ou sous échographie est impérative dans tous les cas pour éliminer les rares carcinomes d'allure bénigne (médullaires et colloïdes) et les tumeurs phyllodes (à composante conjonctive prédominante, elles peuvent évoluer vers un sarcome). Les AF en croissance ou les AF complexes peuvent donner une cytologie inquiétante (4% de faux +). S'il existe plusieurs AF on ponctionnera de principe les plus volumineux ou les plus récents. En cas de doute radio ou cytologique et si une chirurgie rapide n'est pas souhaitée une microbiopsie pourra être proposée (ex : AF multiples chez une jeune femme ayant des ATCD familiaux de cancer du sein ou femme âgée à risque anesthésique). Des marqueurs de cancérogénèse peuvent être pratiqués sur ces biopsies par immunohistochimie (angiogénèse -. P53. CerbB2. DNA) : onéreuses et délicates à réaliser ces techniques ne sont pas encore passées dans la pratique courante.

Attitudes pratiques

A condition qu'un bilan diagnostique complet ait été pratiqué dans tous les cas : examen clinique + imagerie + cytologie (seulement 1% de faux négatif) La contraception orale est possible chez les jeunes filles de type estroprogestatif classique - même si les études sur le sujet sont peu nombreuses avec des durées de prescription courte, aucune ne montre d'augmentation du risque d'AF. La pilule normodosée diminuerait même pour certains le risque d'AF avec un effet durée. Les contraceptifs faiblement dosés à 15 ou 20 γ peuvent être préférés chez les adolescentes. Les progestatifs purs n'ont aucune indication thérapeutique ici et nous paraissent non souhaitables à cet âge en raison des troubles du cycle qu'ils induisent (notons que cette prescription franco-française repose sur des pré-supposés, l'insuffisance lutéale, non vérifiée à ce jour dans les mastopathies bénignes contrairement aux pathologies de l'endomètre). Lors de la grossesse le risque de croissance et d'infarcissement est théorique. Un bilan diagnostique doit être pratiqué : si la mammographie est plus difficile, l'échographie et la cytoponction ne posent aucun problème. L'examen clinique est plus facile et conseillé au tout début et au 6ème mois de grossesse. L'apparition d'un nodule en cours de grossesse doit faire éliminer un cancer (dont la gravité particulière est surtout due au retard au diagnostic). En cas d'AF stable l'allaitement est tout à fait possible. Le traitement hormonal de ménopause est toujours possible : exérèse chirurgicale (cf infra) si l'AF est récent, poursuite de la surveillance si l'AF est ancien, stable, de petite taille et contient des macrocalcifications typiques signant sa stabilité. L'attitude est la même en cas de découverte fortuite chez une femme âgée.

Indications chirurgicales

L'exérèse chirurgicale n'est pas systématique chez les jeunes femmes avant 30 ans, si l'AF est de volume modéré < 2,5 cm, stable et indolore. Dans ces cas et après confirmation diagnostique (cf supra) une surveillance simple est proposée avec examen clinique et échographie de contrôle annuels. De même la découverte fortuite chez une femme âgée d'un AF renfermant des microcalcifications (traduisant un AF ancien et stabilisé) n'impose pas de chirurgie. Par contre, l'exérèse ne doit pas être différée en cas d'augmentation de volume rapide (faisant suspecter une tumeur phyllode) ou devant des signes de suspicion en imagerie (contours flous ou/et microcalcifications) ou en cytologie (cellules à noyaux un peu gros, mitoses) d'autant plus qu'il existe des antécédents familiaux de cancer du sein. Notons que la découverte fortuite d'un carcinome in situ ou invasif, enclos dans l'adénofibrome serait de meilleur pronostic. On interviendra de principe et sans urgence devant un AF survenant après 30 ­ 35 ans, ou volumineux > 2 à 3 cm, d'autant plus si la femme souhaite une grossesse. La tumorectomie ne doit jamais être une simple énucléation mais toujours emporter un petit liseré de sécurité pour analyse du parenchyme environnant. Le recours à un chirurgien plasticien peut être indiqué si le nodule est gros > 3 cm, mal situé sur le plan esthétique (Q.S. Interne) ou en cas de poly-adénofibromatose : les récidives sont fréquentes, le résultat esthétique (cicatrice, remodelage de la glande parfois nécessaire) est primordial. Dans tous les cas la voie péri-aréolaire ou sous mammaire doit être privilégiée. ARBRE DECISIONNEL DEVANT UN ADENOFIBROME Conduite à tenir devant un adénofibrome du sein si : Clinique Mammographie ± écho Cytologie sont en faveur de la bénignité Surveillance Femme coopérante Adénofibromes multiples de petite taille Age < 30 ans et volume stable Femme âgée et macrocalcifications Contraception, grossesse et allaitement sont possibles. Chirurgie > 30 ans Augmentation de volume Eventuellement - désir de grossesse - antécédent de cancer du sein Augmentation de volume rapide Element suspect : contours flous - renforcement écho Cytologie : cellules actives Volume > 5 cm AF multiples ↓  ↓  ↓ Chirurgie sans urgence Chirurgie sans tarder Plasticien si possible

Existe t-il un traitement médical ?

Les progestatifs purs, nous l'avons vu, sont sans intérêt thérapeutique (même si, en diminuant l'oedème conjonctif, ils peuvent faire croire à une diminution de volume). Pour certains ils augmenteraient le risque de mastopathie proliférante. Des tentatives thérapeutiques avec le Tamoxifène (20 mg/j en continu + progestatif à dose antigonadotrope) 6 mois maximum se sont montrés décevants avec une efficacité <50 % et avec récidive fréquente à l'arrêt. Rappelons la possibilité de disparition spontanée des adénomes purs que certaines publications ont pu comptabiliser comme succès thérapeutiques.

Conclusion

Après un diagnostic complet, l'AF simple de la jeune fille peut être surveillé. Une indication chirurgicale rapide ou sans urgence sera posée devant les autres modalités évolutives. Docteur Francine PERRET Oncologie - Maladies du Sein Hôpital Saint-Louis 1 avenue Claude Vellefaux 75010 PARIS

Bibliographie

ESPIE M, GORINS A, PERRET F, TOURNANT B. Progestatifs et seins. Réalités en gynécologie obstétrique 2002, 71 : 10-12 TOURNANT B. Tumeurs bénignes du sein. Le sein ­ Eska Ed. Paris 2001 pp. 271-288. RAUTALAHTI M, ALBANES D, HAUKKA J, VIRTAMO J : Risk factors for histologically confirmed bénign breast tumors. Eur. J. Epidemiol. 1994, 10 : 259 ­ 265. PERRET F. Les adénofibromes exposent-ils à un risque accru de cancer du sein ? Reproduction humaine et hormones, 1999 : vol XII n° 5 ; 431 ­ 434 CARTER B. A, PAGE D.L, SCHUYLER P, FRITZ F. P, SIMPSON J. F, JENSEN R. A, DUPONT W.D, No elevation in long-term breast carcinoma risk for women with fibroadenomas that contain atypical hyperplasia. Cancer, 2001 : 92 n° 1 ; 30 - 36 SANANES S, NIZARD J, SEROR J. Y, MERGUI J. L, UZAN S. Indications opératoires dans les adénofibromes du sein. Reproduction humaine et hormones, 1999 : vol XII n° 5 : 435 ­ 438

MOTS-CLES : Sein - Adénofibrome - Adénofibromatose - Adénome - PERRET F.