Que faire devant un écoulement mamelonnaire ? Francine PERRET

Introduction

L'écoulement mamelonnaire spontané ou provoqué uni ou pluriorificiel représente 5% des motifs de consultation en pathologie mammaire. Il est à distinguer de la galactorrhée (écoulement pluriorificiel lactescent souvent bilatéral survenant en dehors de l'allaitement) qui traduit une pathologie endocrinienne le plus souvent extra-mammaire. L'écoulement unipore, quelle que soit sa couleur (séreux ou sanglant) est toujours suspect de pathologie organique sous-jacente et doit être exploré complètement.

Clinique

Un écoulement unipore isolé a une étiologie bénigne neuf fois sur dix. Associé à une tumeur palpable il correspond à un cancer du sein dans 30 % des cas, l'examen clinique doit donc être particulièrement soigneux d'autant qu'ici les examens complémentaires sont souvent décevants. L'interrogatoire Précisera l'âge et le statut gynécologique de la patiente, la parité et l'allaitement antérieur, les prises médicamenteuses (contraception orale ou traitement de la ménopause plus ou moins bien adaptés). Les antécédents mammaires personnels : syndrome pré-menstruel, mastopathie kystique, antécédents chirurgicaux ou biopsie antérieure (exiger les comptes rendus histologiques) recherche d'un facteur de risque de cancer du sein (mastopathie proliférante ou atypique) ; l'existence d'épisodes inflammatoires antérieurs liés ou non à l'allaitement sont importants pouvant expliquer certains aspects cliniques ou radiologiques. Les antécédents familiaux de cancer du sein sont toujours à rechercher (risque si 3 cas familiaux au 1er ou 2ème degré ou cas si l'un est bilatéral ou avant 40 ans ou chez un homme). Examen clinique Le mode de début de l'écoulement, ses caractères (abondance, couleur, localisation, caractère provoqué ou non) sont précisés. Ecoulement mamelonnaire suspect Spontané Unilatéral Unipore ++ Associé à une masse palpable +++ Aqueux, séreux, sanglant, séro-sanglant +++ Survenue chez une femme âgée +++ Survenue chez un homme L'examen clinique se pratique comme toujours sur une femme torse nu, couchée puis assise en mobilisant le tronc et les bras à jour frisant. L'inspection (aidée éventuellement d'une loupe) peut révéler un signe en faveur d'une tumeur mammaire plus ou moins évidente : voussure, rétraction mamelonnaire, point de capiton. On notera sur un schéma l'emplacement du pore qui coule, parfois obstrué par un petit caillot. La palpation du sein mains à plat quadrant par quadrant par pression centripète recherche la zone dont l'expression reproduit l'écoulement. Une tumeur ou une zone dense mal limitée peut être découverte à cette occasion. Une dilatation d'un galactophore terminal peut être retrouvée dans la zone rétro-mamelonnaire. L'examen se poursuit par l'étude des aires ganglionnaires et un examen général. Cet examen clinique est fréquemment normal et impose des examens complémentaires.

Examens complémentaires

Mammographie Elle est systématique et fréquemment normale ou montre des seins denses. Elle découvre parfois une petite opacité infraclinique ou un foyer de microcalcifications. Les canaux galactophores rétro-aréolaires sont parfois anormalement visibles traduisant une ectasie, la découverte de microkystes (opacités rondes confirmées par l'échographie) est fréquente. Il peut exister des calcifications intragalactophoriques allongées régulières caractéristiques de phénomènes inflammatoires anciens (mastite plasmocytaire).   Ectasie galactophorique sécrétoire Echographie Elle peut retrouver des kystes évoqués à la mammographie, une dilatation des galactophores ici bien visible, préciser les caractères d'un nodule échogène.   Papilloma intra-galactophorique Galactographie Elle s'impose en cas d'écoulement uniorificiel. Le cathétérisme du galactophore qui coule, délicat, ne doit pas faire mal (la douleur traduit une effraction canalaire, l'examen est alors ininterprétable). Trois images peuvent être retrouvées : la dilatation correspond à une ectasie galactophorique, toujours bénigne. Les images de lacune ou d'amputation traduisent une pathologie endocanalaire, souvent tumorale, bénigne ou maligne. Un arbre galactophorique régulièrement injecté jusqu'au pectoral traduit la normalité. Il existe des artéfacts (bulle d'air, compression extrinsèque par un kyste par exemple) à ne pas confondre avec ces images pathologiques. Dans tous les cas, l'intérêt est surtout topographique pour guider un geste chirurgical car les images ne sont nullement caractéristiques. Cytologie Elle s'impose en cas d'écoulement uniorificiel quelle que soit sa couleur (séreux, citrin, aqueux ou sanglant) et même s'il survient au sein d'un écoulement pluriorificiel de type mastosique avec lequel il ne doit pas être confondu. Le sein doit être exprimé fermement de façon centripète. Il importe d'épuiser l'écoulement car les dernières gouttes sont les plus riches en cellules. Le recueil se fait directement par apposition et étalement sur une lame sèche. L'interprétation de ce recueil doit être confiée à un cytologiste compétent. En effet les cellules « souffrent » de leur cheminement intracanalaire et les faux négatifs atteignent 12 à 35% et il y a 3 à 4% de faux positifs. La présence de cellules galactophoriques, même normales, signe l'organicité et impose la chirurgie. En cas d'hyperplasie, la richesse du recueil est proportionnelle à l'intensité de la prolifération. La différence entre origine canalaire et lobulaire de l'hyperplasie est ici impossible ou presque. Ces explorations donnent des résultats beaucoup moins fiables qu'en cas de tumeur palpable. Autres techniques d'exploration De nouvelles techniques d'exploration, non encore validées sont actuellement à l'essai. L'aspiration mamelonnaire est une méthode aveugle qui ne différencie pas les galactophores et a été proposée en dépistage systématique. La mise en évidence de cellules atypiques ou hyperplasiques inciterait à une surveillance stricte en tant que facteur de risque de cancer du sein ultérieur. Le lavage ductal s'effectue sous anesthésie locale (gel xylocaïne). L'introduction d'un cathéter de 15 mm dans le galactophore qui coule est suivie d'un lavage au sérum salé et recueil du liquide effluent contenant des cellules galactophoriques. Le rendement serait meilleur qu'une simple cytologie d'écoulement avec un nombre important de cellules analysables et « seulement » 22% de matériel insuffisant. La ductoscopie a bénéficié des fibres optiques souples à lumière froide. Elle permet, avant lavage au sérum, la visualisation directe du galactophore qui coule et de ses embranchements jusqu'à un diamètre de 0,72 mm et une distance de 6,2 cm. Le repérage des lésions est précis pour guider l'acte chirurgical ultérieur (voire exérèse directe sous contrôle de la vue). La spécificité serait de 75 % et la sensibilité de 88 %. L'IRM comme ailleurs en pathologie mammaire est trop sensible et trop peu spécifique pour être une aide valable à la démarche diagnostique.

Conduite à tenir

Elle est dictée par les deux principales entités cliniques qui recouvrent des étiologies bien différentes. Les écoulements pluriorificiels Provoqués ou spontanés, verdâtres ou bigarrés (jaune ou marron) le plus souvent bilatéraux, ils sont fréquents et s'intègrent au cadre plus général des mastopathies bénignes, à la limite du physiologique si la femme approche la ménopause. Intermittent, il peut accompagner un syndrome prémenstruel. L'évolution par poussées volontiers inflammatoires caractérise l'ectasie galactophorique secrétante. La clinique n'est pas toujours facile (seins denses, granuleux, kystes). Le bilan radiologique peut également retrouver une ectasie galactophorique, ou être normal. Une surveillance simple est de mise mais elle doit être attentive pour ne pas méconnaître un diagnostic de cancer parfois malaisé ou dénié chez ces femmes souvent anxieuses voire cancérophobes (à raison s'il existe des antécédents familiaux). Aucun traitement n'a fait la preuve de son efficacité. Si une prescription est souhaitée, les médications sans effet secondaire notoire sont recommandés : vasoprotecteurs, magnésium, topiques anti-inflammatoires ou anti-oedémateux type OSMOGEL®, relaxation, psychothérapie sont sûrement bénéfiques. Conseils aux patientes : Ne pas rechercher l'écoulement, geste qui pérennise le processus (et majore l'anxiété déjà fréquente dans le cadre clinique). L'écoulement uniorificiel (unipore) Il doit bénéficier le plus souvent d'une histologie car les examens complémentaires sont insuffisants pour un diagnostic fiable. L 'intervention classique est la pyramidectomie. Le pore qui coule est repéré et injecté au bleu de méthylène ou par un crin de Florence. L'exérèse emporte un cône glandulaire centré par l'arbre galactophorique dont le sommet est l'abouchement mamelonnaire du canal et la base atteint le pectoral. C'est une intervention où l'esthétique est préservée. Les lésions sont souvent de petite taille, mal limitées, multifocales et l'examen extemporané est le plus souvent contre indiqué. D'autres techniques d'exérèse ont été proposées en cas de lésions proximales rétro-aréolaires repérés par galactographie et échographie. On peut colmater les pores mamelonnaires par du collodion les 8 jours précédents l'intervention. Une dilatation mécanique du galactophore par l'écoulement non extériorisable est provoquée et permet par une incision péri-aréolaire le repérage aisé du galactophore concerné qui contient le plus souvent un papillome solitaire. La biopsie par mammotome (Biopsy/Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) s'effectue sous anesthésie locale avec des aiguilles de 11 à 14 gauges, sous guidage échographique. Cet outil doit permettre d'effectuer une exérèse (fragmentée par plusieurs tours d'aiguille) de lésion de 4 à 9 mm, suffisante pour les lésions bénignes). Formes histologiques Après inclusion en paraffine des lésions d'histologie très variée sont détectées. Lésions bénignes Simple dystrophie galactophorique, ectasie ou kyste. Le problème est alors réglé. Le cystadénome papillaire ou papillome solitaire est retrouvé dans 30% des cas. (il peut se présenter sous la forme particulière d'adénomatose érosive du mamelon sous forme d'une lésion framboisée suintante. Une biopsie sous anesthésie locale permet de la différencier d'une maladie de Paget du mamelon qui est accompagnée toujours d'un carcinome sous-jacent). L'exérèse chirurgicale guérit ce type de lésion. L'hyperplasie simple ou contenant des atypies cellulaires d'origine canalaire (ou papillomatose) ou lobulaire. Ces lésions sont souvent diffuses, multifocales voire bilatérales. Le risque de développer un carcinome mammaire associé ou dans les suites est deux à cinq fois plus important, majoré par l'existence d'antécédents familiaux et la présence de microcalcifications en mammographie. Une surveillance très stricte ou une chirurgie plus large sera discutée au cas par cas avec la patiente. Aucun traitement complémentaire n'est indiqué. Lésions malignes Le carcinome papillaire intra-galactophorique est de diagnostic difficile. Le cystadéno-carcinome est enclos dans un kyste. Les formes micro-papillaires sont plus multi-centriques. Le carcinome papillaire invasif est une lésion de bas grade de malignité (+ de 90 % de survie à 5 ans) Les deux principales difficultés de ce type de lésions souvent multi-focales sont d'abord pour le pathologiste (qui doit être spécialisé) de ne pas méconnaître une micro- invasion devant un carcinome in situ ; ensuite pour le clinicien de décider de l'étendue de l'exérèse chirurgicale qui doit parfois être mutilante malgré un pronostic très généralement favorable. Un traitement localisé impose une surveillance stricte toute la vie. Un diagnostic de carcinome invasif doit donner lieu au traitement complémentaire habituel. Conseils aux patientes Tout écoulement unipore par le mamelon témoigne de lésions souvent bénignes mais aussi diffuses. Il peut se reproduire, traduisant une lésion parfois plus évoluée que la première fois. Un nouvel épisode doit entraîner une nouvelle consultation rapide et la surveillance doit être stricte toute la vie. Ne pas provoquer l'écoulement en pressant sur le mamelon ceci pourrait le tarir et rendre toute exploration et traitement impossible.

Conclusion

Tout écoulement mamelonnaire uni-orificiel doit entraîner un diagnostic histologique précis pour ne pas méconnaître un carcinome débutant. Docteur Francine PERRET Hôpital Saint-Louis 1 avenue Claude Vellefaux 75475 PARIS CEDEX 10

MOTS-CLES : PERRET F. - Ecoulement - Mammelon - Cancer - Galactorrhée - Sein - Galactophore