Dans 80 % des cas, l'adénofibrome est unique et le plus souvent d'une taille de moins de trois centimètres.
A cet âge, devant un adénofibrome isolé, le praticien a trois solutions :

• Surveiller

• Tenter un traitement médical

• Poser une indication chirurgicale

Quelle que soit la solution retenue, le choix des mots et le poids des informations tiendra le plus grand compte de l'inquiétude toujours sous-jacente chez une adolescente, en proie à l'angoisse d'être anormale. La première fonction du thérapeute est d'abord la réassurance.

Surveiller

Chez une adolescente, un adénofibrome de moins de trois centimètres ne justifie pas de traitement systématique d'emblée et on peut se contenter d'une abstention thérapeutique avec surveillance.

Argumentaire

Probabilité de disparition spontanée

L'histoire naturelle des adénofibromes montre que la probabilité de disparition spontanée à cinq ans est de 46 %, pouvant aller jusqu'à 69 % après 9 ans de suivi [3]. La probabilité de disparition spontanée est significativement plus importante quand les patientes ont moins de 20 ans (p < 0,01) [3]. Il est d'ailleurs possible que cette disparition spontanée porte sur un certain nombre de lésions bénignes considérées à tord comme adénofibrome. Dixon [4], dans une série de 209 patientes dont 141 de moins de 30 ans et 25 de moins de 20 ans, montre qu'après deux ans, plus d'un tiers de tous les adénofibromes a diminué ou disparu et moins de 2 sur 10 ont augmenté de taille. Neinstein [10], à l'occasion d'une revue complète de la littérature, confirme que la diminution voire la disparition spontanée des adénofibromes est plus fréquente chez les adolescentes avec, dans son expérience personnelle, 39 % de résolutions et 5 % seulement d'augmentations.

Caractère exceptionnel de la pathologie maligne primitive ou secondaire à cet âge [2]

Risque de voir apparaître d'autres adénofibromes

Le risque de voir apparaître ultérieurement d'autres adénofibromes chez une jeune fille déjà opérée, isolés ou dans le cadre d'une adénofibromatose, pose le problème de l'anesthésie et des cicatrices itératives. Un délai de surveillance suffisant avant décision thérapeutique permet de limiter ce risque.

Pour être acceptable, l'abstention thérapeutique doit reposer sur l'accord éclairé de la patiente et s'accompagner d'une surveillance régulière.

Modalités de surveillance

Dans la mesure où le traitement conservateur n'a de sens que parce que la probabilité de malignité est très faible à cet âge, la surveillance doit être à la fois assez régulière pour dépister une augmentation de taille qui pourrait notamment faire craindre la méconnaissance d'une tumeur phyllode et assez espacée pour ne pas remplacer le traumatisme unique de la chirurgie d'exérèse par celui de la répétition des explorations cliniques et complémentaires, par ailleurs génératrice de surcoûts.
Un délai de surveillance clinique +/- échographique tous les six mois pendant deux ans paraît raisonnable, avec retour à la surveillance annuelle ensuite. La persistance d'un adénofibrome au-delà de l'âge de 25/30 ans fait discuter son exérèse par principe.
L'apprentissage de l'autopalpation sera proposé sans être imposé. La patiente sera prévenue qu'en cas d'augmentation de taille ou de modification quelconque entre deux consultations, elle doit reconsulter et d'autant plus vite que l'évolution est rapide.

Tenter un traitement médical

Si un adénofibrome est d'apparition récente et que le tableau clinique évoque une hyperoestrogènie relative, on peut tenter un traitement progestatif antigonadotrope norstéroïdien ou norprégnane.
Ont été prescrits :

• L'ORGAMETRIL®, deux comprimés par jour du 5ème au 25ème jour du cycle ou 21 jours sur 28 ;
• La SURGESTONE 0.500®, un comprimé par jour du 5ème au 25ème jour du cycle ou 21 jours sur 28 ;
• Le LUTENYL®, un comprimé par jour du 5ème au 25ème jour du cycle ou 21 jours sur 28 ;
• Le LUTERAN 5®, deux comprimés par jour, du 5ème au 25ème jour du cycle ou 21 jours sur 28.

Pour certains, seuls les progestatifs norstéroïdes sont efficaces [6].

Le traitement médical d'un adénofibrome repose sur des avis d'experts ou de courtes études, de faible niveau de preuves.

En cas d'évolution favorable, le traitement sera poursuivi six à douze mois, puis relayé par une complémentation progestative en deuxième phase de cycle (ORGAMETRIL® ou LUTERAN® 5, 2 comprimés par jour du 14ème ou du 16ème au 25ème jour du cycle ; SURGESTONE® 0.500 ou LUTENYL® , un comprimé par jour du 14ème ou du 16ème au 25ème jour du cycle) ou par la prescription d'une pilule fortement antigonadotrope à climat progestatif (PLANOR®).
On se souviendra que les effets secondaires dermatologiques et métaboliques pour les norstéroïdes (acné, prise de poids, ...) et les troubles du cycle pour les norprégnanes (aménorrhée, métrorragies...) sont toujours très mal tolérés à l'adolescence et qu'à cet âge, l'effet contraceptif réel de ces molécules n'a jamais été validement évalué.

Poser une indication chirurgicale

L'adénofibrome représente 75 % des biopsies mammaires de la femme de moins de 20 ans [8].

Le risque de « rater » un cancer du sein

Le risque de « rater » un cancer du sein chez une femme de moins de 25 ans, chez qui un adénofibrome a été diagnostiqué par examen clinique, échographie mammaire et cytoponction, est de 1 sur 229 à 1 sur 700 [8]. Dans sa série, Vetto [11] a montré qu'en cas de doute ou d'antécédents familiaux, le triple test diagnostique modifié (examen clinique, échographie mammaire à la place de la mammographie, cyto-ponction) avait une valeur prédictive négative de cancer de 100 % chez l'adolescente et la femme jeune, quand tous les éléments sont concordants et bénins.

L'angoisse de la "boule intra-mammaire"

Selon Dixon [4], sur 202 patientes, seules 7,9 % optent d'emblée pour l'exérèse. A l'inverse, Alle [1] souligne que la plupart des femmes surveillées, pour des raisons variées, finissent par souhaiter que leur tumeur soit enlevée au bout d'un certain temps. Il est peut être important de rappeler ici les résultats de Dupont [7] qui fait des « adénofibromes complexes », par définition diagnostiqués exclusivement par anatomopathologie après biopsie-exérèse, un facteur de risque de cancer du sein : le RR varie de 3,1 (1,9-5,1) sans antécédent familial de cancer du sein à 3,72 (1,4-10) avec.

La question des antécédents familiaux de cancer du sein

Une adolescente appartenant à une famille à prédisposition génétique au cancer du sein et/ou de l'ovaire doit être référée à une consultation d'oncogénétique qui précisera les modalités de surveillance et les indications thérapeutiques, dans un cadre protocolaire en cours d'évaluation.
En dehors de cette situation, même en cas d'antécédent familial de cancer du sein du premier degré (mère, soeur), le risque de méconnaître un cancer associé à un adénofibrome est extrèmement faible à cet âge. Même chez des femmes plus âgées, l'incidence des cancers évoluant à l'intérieur d'un adénofibrome est très faible, variant entre 0,002 % et 0,0125 %, dont 50 % de carcinomes lobaires in situ, la plupart diagnostiqués à la quarantaine [8].
Un antécédent familial de cancer du sein, même du premier degré, ne justifie donc pas de modifier chez une adolescente l'arbre décisionnel de la figure 1, sauf si elle a déjà été opérée d'une mastopathie à risque.

Principales indications du traitement chirurgical

Le traitement chirurgical sera proposé :

• S'il existe un doute sur la certitude du diagnostic,
• Si un adénofibrome surveillé continue à augmenter de volume et en particulier s'il dépasse trois à quatre centimètres,
• S'il se modifie ou devient douloureux,
• Si c'est le choix, éclairé, de la jeune fille (ou de ses parents, si elle est mineure), si la surveillance est impossible ou si les antécédents familiaux génèrent une angoisse insupportable.

Modalité du traitement chirurgical

Le traitement chirurgical choisit l'incision la plus esthétique possible, péri-aréolaire ou sous-mammaire. Après la chirurgie qui résoud à la fois le problème diagnostique, pronostique et thérapeutique, la patiente rentre dans le cadre de la surveillance usuelle de la population à son âge. Elle est prévenue de l'apparition possible d'autres adénofibromes. Il lui sera précisé qu'en l'absence d'antécédent familial, un adénofibrome simple n'est pas un facteur de risque de cancer du sein ultérieur

Cas particuliers

Contraception orale

Antécédent d'adénofibrome opéré

Un antécédent d'adénofibrome opéré n'est pas une contre-indication à la contraception oestroprogestative.

Adénofibrome en place

• Les oestroprogestatifs combinés à climat progestatif ne sont pas contre-indiqués chez une patiente porteuse d'un adénofibrome à cet âge. La surveillance régulière se fera à l'occasion de la surveillance gynécologique habituelle sous contraception orale.

• Si un adénofibrome survient chez une jeune fille sous oestroprogestatifs combinés minidosés, il faut soit tenter un traitement médical progestatif selon les modalités déjà décrites, soit recourir à un oestroprogestatif normodosé à climat très progestatif (PLANOR®).

• Les micropilules sont déconseillées car elles créent un état d'hyperoestrogénie potentielle.
Quand il existe une contre-indication à la prescription d'une contraception orale oestroprogestative combinée et qu'on veut proposer une micropilule, il faut corriger l'état d'hyperoestrogénie iatrogène. On peut prescrire la micropilule à la dose d'un comprimé par jour, tous les jours, à la même heure, à trois heures près, complétée par un progestatif norstéroïde ou norprégnane en deuxième phase de cycle. Pour s'en tenir aux produits remboursés, on peut par exemple proposer MICROVAL®, un comprimé par jour en continu et ORGAMETRIL®, deux comprimés par jour du 14ème au 25ème jour du cycle, ou LUTENYL® ou SURGESTONE® 0.500, un comprimé par jour du 14ème au 25ème jour du cycle.

• Si la jeune fille présente une acné, le climat oestrogénique de DIANE® 35 doit être corrigé par la prescription d'ANDROCUR® (hors AMM) à la dose d'un demi ou d'un comprimé par jour, les dix ou douze premiers jours de pilule, voire les 21 jours de pilule. Cette association, dont la durée sera modulée en fonction de la tolérance mammaire et du cycle, a l'avantage de mordancer les effets bénéfiques cutanés et de renforcer l'effet progestatif mammaire.

La contraception d'urgence n'est pas contre-indiquée par l'existence d'un adénofibrome.
Toutes ces propositions ont un niveau de preuve faible, à type d'avis d'expert, sans étude validante.

Grossesse

Une grossesse peut modifier un adénofibrome préexistant : poussée évolutive, nécrose, etc... [5]. En cas de désir d'enfant, il est donc préférable de prévoir l'exérèse préalable d'un adénofibrome connu. Si une grossesse est diagnostiquée chez une adolescente par ailleurs déjà porteuse d'un adénofibrome, on se contentera d'abord d'une simple surveillance. Si cet adénofibrome présumé devait se développer ou se transformer, la preuve histologique du diagnostic est possible par microbiopsie échoguidée avant toute décision chirurgicale [5].
La présence d'un adénofibrome ne contre-indique pas la lactation.

Adénofibrome géant. Adénofibrome de type juvénile

L'adénofibrome géant se définit comme une tumeur volumineuse de plus de 5 cm, souvent de 10 à 15 cm, déformant le sein, et s'accompagnant volontiers de signes locaux inflammatoires du fait d'un développement rapide. La seule solution thérapeutique est l'exérèse chirurgicale complète, de la façon la plus respectueuse possible de l'esthétique future [9].

L'adénofibrome de type juvénile, qui survient avant 19 ans et dont l'augmentation de taille est rapide et inquiétante, avec un diagnostic histologique parfois difficile d'avec une tumeur phyllode, relève également d'une chirurgie d'exérèse complète.

Dans ces deux situations, la crainte d'une tumeur phyllode oblige à prévoir une marge de sécurité péri-tumorale.

Adénofibromatose

L'adénofibromatose se définit comme la présence d'adénofibromes multiples, uni ou bilatéraux, synchrones ou successifs. Elle s'observe dans 10 à 20 % des cas d'adénofibromes, le plus souvent chez les jeunes filles de race noire. Il est possible qu'existe une prédisposition familiale [8].

La conduite à tenir dépend du volume et du nombre des adénofibromes. L'enjeu est d'être le moins agressif possible en se souvenant que tout adénofibrome de taille supérieure à 4 cm ou d'évolution rapidement croissante sera enlevé : pour la patiente parce qu'il est gênant, pour le médecin par crainte d'une tumeur phyllode, d'autant que des tumeurs phyllodes de plus ou moins haut grade ont été observées au cours de l'évolution des adénofibromatoses de la femme jeune. Dans ce cas, le temps de doublement est souvent inférieur à trois mois.

Une proposition de traitement médical associe un progestatif norstéroïde (ORGAMETRIL, : 1 - 1 ½ ou 2 cp/j, ajusté pour maintenir le taux d'oestradiol inférieur ou égal à 60 pg/ml) et un anti-oestrogène (NOLVADEX 10 mg® : 1 cp/j), en continu ou en séquentiel combiné (21 j / 28 j) [6]. Cette association permettrait généralement la fonte des lésions en quelques semaines à quelques mois [6]. Ce traitement, hors AMM, non évalué de façon protocolaire, ne peut s'adresser qu'aux cas les plus sévères, après avis médical collégial et information exhaustive de la patiente et de sa famille. Il permettrait d'éviter une chirurgie délabrante par tumorectomies multiples avec risque de récidive immédiate pouvant aller à la mastectomie sous-cutanée bilatérale.

Docteur Gérard BOUTET
28 rue de Norvège
17000 LA ROCHELLE

Référence source :
Boisserie-Lacroix M, Bokobsa J, Boutet G, Colle M, Hocké C, Le Treut A.
Sénologie de l'enfant et de l'adolescente.
Médecine-Sciences Flammarion, Paris, 1998.

1. Alle KM, Moss J, Venegas RJ et al. Conservative management of fibroadenoma of the breast. Br J Surg, 1996, 83 : 992-993.
2. Ashikari H, Jun MY, Farrow JH et al. Breast Carcinoma in Children and Adolescents. Clin Bull, 1977, 7 : 55-62.
3. Cant PJ, Madden MV, Coleman MG et al. Non-operative management of breast masses diagnosed as fibroadenoma. Br J Surg, 1995, 82 : 792-794.
4. Dixon JM, Dobie V, Lamb J et al. Assessment of the acceptability of conservative management of fibroadenoma of the breast. Br J Surg, 1996, 83 : 264-265.
5. Dos Santos E, Maugey-Laulom B, Boisserie-Lacroix M et al. Pathologie mammaire bénigne au cours de la grossesse et de la lactation. Le Sein, 2000, 10 : 179-184.
6. Duflos-Cohade C, Kuttenn F. Mastopathies bénignes de l'adolescente : expectative ou traitement ? In C. Sultan. La puberté féminine et ses désordres. Editions ESKA. Paris, 2000 : 237-242.
7. Dupont WD, Page DL, Parl FF et al. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Engl J Med, 1994, 331 : 10-15.
8. Greenberg R, Skornick Y, Kaplan O. Management of breast fibroadenomas. J Gen Intern Med, 1998, 13 : 640-645.
9. McGrath MH. Benign tumors of the teenage breast. Plast Reconstr Surg, 2000, 105 : 218-222. [Online visiting professor : e-mail : memserv@plasticsurgery.org.]
10. Neinstein LS. Breast disease in adolescents and young women. Pediatr Clin North Am, 1999, 46 : 607-629.
11. Vetto JT, Pommier RF, Schmidt WA et al. Diagnosis of palpable breast lesions in younger women by the Modified Triple Test is accurate and cost-effective. Arch Surg, 1996, 131 : 967-974.