Kyste ovarien endométriosique
	Alain AUDEBERT

Introduction

Parmi les nombreuses localisations de l’endométriose, celle touchant l’ovaire est l’une des plus fréquentes. Quand la lésion se présente sous forme d’un kyste, ou endométriome, situation courante en pratique, elle ne pose, à priori, guère de problèmes diagnostics et thérapeutiques. Pourtant les endométriomes soulèvent encore de nombreuses questions, concernant, en particulier, leur histogénèse, leurs effets délétères, leur diagnostic et le traitement optimal améliorant les symptomes et préservant au mieux le parenchyme ovarien sain. Enfin ces lésions sont suceptibles de dégénérer, raremement, il est vrai.

Histogenèse

Il faut admettre que la pathogènie de l’endométriome ovarien reste aujourd’hui encore controversée. Pourtant, une bonne connaissance de celle-ci a une incidence sur la gestion chirurgicale appropriée de ces lésions. Hughesdon a montré que dans 90 % des cas la paroi du kyste était constituée de cortex ovarien, il a été suggéré que ces lésions résultaient de l’invagination au sein de l’ovaire d’implants superficiels d’endométriose, lésions résultant initialement de l’implantation de cellules endométriales ou de la métaplasie de l’épithélium recouvrant l’ovaire. Il existe cependant des constatations en pratique qui sont troublantes. La première est la coexistence, au moins dans les kystes les plus volumineux, de kystes fonctionnels, par exemple lutéaux, avec l’endométriose. La seconde est la plus grande fréquence des endométriomes situés dans plus de 60 % des cas sur l’ovaire gauche, côté où la disposition anatomique expose davantage l’ovaire et la fossette ovarienne au reflux menstruel. Une revue récente de la littérature retient 3 mécanismes possibles : 1. L’invagination du mésothélium ovarien avec colonisation par les lésions endométriosiques 2. Colonisation par l’endométriose de kystes fonctionnels 3. La métaplasie du mésothélium ovarien invaginé dans le cortex. La biologie moléculaire a démontré que l’endométriome ovarien avait une origine monoclonale L’histogénèse des endométriomes ovariens est toujours ausssi controversée, sa connaissance est cependant importante, car, en pratique, elle devrait servir pour déterminer la meilleure approche chirurgicale. La colonisation par des implants endométriosiques ou la métaplasie au sein même de poches d’invagination du mésothélium ovarien apparaît comme le mécanisme le plus souvent en cause.

Données épidémiologiques

L’épidémiologie des endométriomes ovariens n’a pas fait l’objet d’étude spécifique. Les données de la littérature permettent de dégager cependant quelques notions. • Il est estimé qu’un endométriome ovarien est retrouvé chez environ 22 % des femmes présentant une infertilité ou des douleurs pelviennes chroniques. • Les atteintes ovariennes (endométriomes, implants et adhérences) apparaissent comme les plus fréquentes parmi les diverses localisations pelviennes selon le travail fréquemment cité de Jenkins, avec des taux respectifs de 31,3 % et 44 % pour les côtés droits et gauches. • Le pic de fréquence en fonction de l’âge semble se situer vers 35 ans, selon les données d’une série personnelle, réalisée de juillet 1988 à mars 2001, portant sur 414 endométriomes, d’au moins 3 cm de diamètre authentifiés par l’histologie • Nous avons rappelé précedemment la plus grande fréquence des localisations ovariennes gauches, représentant environ 60 % des atteintes unilatérales.

Symptomatologie

Divers symptômes sont associés à la présence des endométriomes ovariens. Il n’existe malheureusement que peu d’études permettant de pouvoir réellement imputer à l’endométriome isolé les symptômes, qui lui sont probablement souvent attribués à tort. C’est pourquoi, avant une intervention thérapeutique, il faut être très prudent sur les améliorations attendues. Classiquement l’endométriome est essentiellement associé à divers types d'algies cycliques ou non, parfois aigües, et à l’infertilité. Les algies pelviennes Les endométriomes ovariens ont une expression douloureuse par leur mise en tension, leur compression, les adhérences souvent associées qui les fixent, l’inflammation et bien sûr par leur rupture et leur saignement. Malgré tous ces mécanismes possibles, les endométriomes ne sont pas toujours associés à des douleurs, même en cas de grande taille ou de bilatéralité. Si la causalité des douleurs est très vraisemblable quand l’endométriome est douloureux au toucher vaginal ou s’il est associé à des adhérences marquées, dans les autres cas elle n’est pas certaine. L’infertilité Il est admis que l’endométriome est susceptible d’altérer la fertilité. En l’absence d’adhérences, les mécanismes évoqués restent cependant pour le moins hypothétiques….(gène à l’ovulation….), et comme pour les douleurs la causalité est incertaine, au moins dans certains cas d’endométriomes isolés. Il suffit de lire la littérature très contradictoire concernant l’impact des endométriomes sur les résultats de la FIV pour être interpellé. Finalement les circonstances du diagnostic sont variées, la découverte de l’endométriome pouvant survenir soit lors d’un examen clinique retrouvant une masse annexielle, soit lors d’une échographie systématique ou effectuée pour d’autres raisons (métrorragies…) soit enfin lors du suivi d’une endométriose connue. Paradoxalement quelques cas ont été découverts lors de la coelioscopie…..,cela paraît possible dans la mesure où près de 50 % des endométriomes sont asymptomatiques.

Les moyens diagnostics

Le diagnostic des endométriomes a connu une grande avancée avec les progrès de l’imagerie. La clinique Elle garde aujourd’hui encore sa place. En effet, la découverte, chez une femme jeune, d’une masse annexielle fixée et douloureuse, associée à une rétroversion utérine et des nodules au niveau des ligaments utéro sacrés, est très évocatrice d’un kyste endométriosique, quel que soit la symptomatologie. Il s’agit là cependant d’un cas exemplaire, malheureusement pas assez fréquemment rencontré en pratique courante. L'échographie La séméiologie des endométriomes ovariens est maintenant bien décrite et connue. Elle n’est cependant pas spécifique, et des kystes endométriosiques peuvent se présenter sous forme d’un kyste multi cloisonné, d’une masse hétérogène, voire d’une lésion hautement suspecte de malignité. Sans revenir sur les nombreuses études publiées, avec des résultats parfois sensiblement différents, traduisant le caractère opérateur-dépendant de cet examen, il est admis que la spécificité et la sensibilité de cet examen sont bons, puisque respectivement de 84 % et 90 %.L’apport du Doppler couleur est plus controversé. Cet additif technique ne semble pas améliorer la sensibilité et la spécificité. L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) L'IRM présente divers avantages : • absence d'irradiations car son principe est fondé sur les propriétés magnétiques potentielles de l'organisme; • sensibilité à mettre en évidence une collection hématique même de petite taille; • possibilté de pratiquer des coupes dans tous les plans réalisant de véritables planches anatomiques; • bonne reproductibilité. Les endométriomes ovariens ont un aspect caractéristique sous forme d'images arrondies hyper-intenses en T1 et T2, plus ou moins hétérogènes en T2, sutout si sont associés, une perte de l'interface avec les organes adjacents (adhérences), un liseré d'hyposignal périphérique (capsule fibreuse épaisse) et un ombrage intraloculaire prédominant en T2. Les perfomances de l’IRM sont voisines de celles de l’échographie endo vaginale avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 96 %. Si en pratique courante, il n’est pas nécessaire de recourir systématiquement à l’IRM, celle-ci peut s’avérer utile dans les cas litigieux ou pour identifier des lésions associées. Les marqueurs tumoraux On a fondé beaucoup d’espoirs sur le dosage du CA 125 pour le diagnostic de l’endométriose. Les déconvenues ont été brutales…..pour les dosages plasmatiques. Il est clair que beaucoup d’endométriomes contiennent des taux élevés de CA 125, justifiant le dosage de ce marqueur dans les liquides de ponction en association avec la cytologie, parfois peu parlante, en particulier dans les kystes anciens. Le CA 19-9 est le dernier marqueur étudié. Si sa sensibilité est inférieure à celle du CA 125, sa spécificité apparaît supérieure ansi que ses valeurs prédictives positives et négatives La coelioscopie La coelioscopie est considérée comme l’examen le plus performant. Pourtant il n’est pas toujours facile de faire la distinction entre un endométriome et un kyste fonctionnel (surtout lutéal) hémorragique ancien, en l’absence de lésions associées. Dans une série de 245 kystes, le diagnostic visuel en laparotomie a une sensibilité de 97 %, une spécificité de 95 % une valeur prédictive positive de 98 % et une valeur prédictive négative de 94 %, en comparaison avec les données de l’histologie. En d’autres termes, le diagnostic porté a été exact dans 96 % des cas. Dans la littérature, les taux de faux positifs varient de 10 à 20 %. Kyste organique dont il est difficile d’affirmer la nature Endométriome dont la libération entraîne la fuite d’un liquide évocateur. Kystes endométriosiques associés à des adhérences sévères.

Risque de dégénérescence

Toutes les lésions endométriosiques, y compris les lésions profondes, sont susceptibles de dégéner, mais cette éventualité est heureusement rare, ne touchant que moins de 1 % des patientes. L’endométriome ovarien est tout particulièrement impliqué dans la génèse des cancers endométrioïdes ovariens, de l’adénocarcinome à cellules claires de l’ovaire et de l’adénoacanthome. Sans entrer dans les critères diagnostics discutés, en 1990, 170 cas de cancers émanant de lésions ovariennes endométriosiques ont été colligés. La moyenne d’âge des patientes était de 46 ans. Les facteurs de risque habituellement retenus sont l’âge, la présence d’atypies et la stimulation estrogènique. Des anomalies génétiques sont aussi très probablement impliquées aussi.

Le traitement

Les deux principaux enjeux devant une masse annexielle suceptible d’être un endométriome sont les suivants : • affirmer le diagnostic d’endométriome ovarien et ne pas ignorer une lésion maligne • améliorer la symptomatologie imputée à l’endométriome ou à ses éventuelles lésions associées, y compris les adhérences. Seule la chirurgie permet actuellement de les résoudre. Diverses autres options thérapeutiques sont cependant disponibles. Les traitements non chirurgicaux L’abstention thérapeutique ne saurait être envisagée qu’en cas d’endométriome connu, asymptomatique, de taille modeste et dans des situations bien particulières. La "suppression" hormonale seule n’a pas de place dans le cadre des endométriomes ovariens. En dehors de l’association à la chirurgie ou à une ponction échoguidée et en préparation à la FIVETTE, le traitement médical ne paraît pas aujourd’hui suffisamment validé pour être proposé. La ponction échoguidée des endométriomes ovariens ne pose pas de problèmes techniques particuliers, avec les risques infectieux inhérents habituels, pouvant conduire à une réintervention chirurgicale. Elle est capable d’améliorer les symptômes dans la majorité des cas. Dans le contexte de l’endométriomes elle expose à la formation d’adhérences, compte tenu du grand pouvoir adhésiogène du liquide du kyste. Enfin cette modalité thérapeutique n’a qu’un effet temporaire, car dans la littrature les taux de récidives rapportés varient de 28 à 100 %. Au même titre que l’abstention thérapeutique, la ponction échoguidée a une efficacité temporaire et expose aux adhérences et ne saurait être recommandée. Son utilisation peut cependant être envisagée dans quelques cas particuliers, comme celui d’un endométriome récidivant, dans le contexte de la réalisation d’une FIVETTE, afin d’éviter une chirurgie itérative, potentiellement délétère vis-à-vis de la réserve ovarienne. Le traitement chirurgical Il est considéré comme le traitement de référence. avec trois défis prioritaires de la chirurgie : • limiter la récidive des adhérences, particulièrement fréquente en cas de lésions actives • réduire le taux de récidive des endométriomes • limiter les conséquences potentielles de la chirurgie itératrice des endométriomes ovariens sur la réserve ovarienne. Considérations techniques La coeliochirurgie, à condition qu’elle soit pratiquée avec minutie par un opérateur entraîné, permet d’obtenir les mêmes résultats que la laparotomie. Elle est donc à recommander, compte tenu de ses avantages bien démontrés, malgré ses risques propres. Parmi les différentes techniques coelioscopiques, la kystectomie, quelle que soit la taille de l’endométriome, est celle qui permet un contrôle histologique de la totalité de la paroi du kyste. Elle conduit à des résultats comparables aux autres techniques. Elle semble conduire à moins de récidives que la fénestration-destruction in situ de la paroi du kyste (par laser ou coagulation). Elle est plus simple et moins coûteuse que la technique en trois temps (coelioscopie avec biopsie et drainage, puis analogue de la Gn-RH pendant plusieurs mois, enfin deuxième coelioscopie et destruction au laser de la paroi kystique résiduelle) promulgée par Donnez. La survenue d’adhérences après ce type de chirugie est fréquente, puisque de l’ordre de 82 % pour la récidive et de 21 % pour les adhérence de novo. Le taux de récidives des endométriomes après chirurgie est très variable, cela est lié aux durées inégales du suivi et des critères retenus pour définir la récidive. Les taux rapportés varient de 0 à 30 %. Si, parmi les facteurs de risque la taille et la sévérité des lésions (selon le score rAFs) sont reconnus, le facteur principal semble être la durée du suivi, mettant en jeu probablement le terrain et d’éventuelles prédispositions. La préservation du parenchyme ovarien est un enjeu important et l’éventuelle altération de la réserve ovarienne après chirurgie itérative est une question d’actualité. Des études récentes montrent que la kystectomie, réalisée avec soin, ne semble pas avoir les effets délétères qui lui sont attribués. Kystectomie "classique" par coelioscopie avec l’ouverture du kyste, son lavage et le clivage de la paroi. Résultats Les résultats rapportés, tant pour les douleurs que pour l’infertilité, sont toujours dépendants de nombreux facteurs pertinents, expliquant les grandes variations observées dans la littérature. Globalement les douleurs sont améliorées dans environ 75 % des cas, avec parfois des résultats supérieurs avec un suivi de 4 années. Il apparaît que la kystectomie donne de meilleurs résultats que le drainage+coagulation, mais il n’existe qu’une seule étude randomisée. On dispose de davantage de publications concernant les résultats du traitement chirugical des endométriomes chez des patientes infertiles. Une excellente revue a été réalisée en 20002 par Jones. Globalement, les résultats des diverses séries sont assez proches, quel que soit le type de procédé utilisé, avec un taux cumulé de grossesses à 3 ans de l’ordre de 52 %. Fécondation in vitro (FIVETTE) Si de manière optimale 50 % des patientes traitées chirugicalement obtiennent la grossesse désirée, il en reste autant pour lesquelles le recours à la FIVETTE s’avère nécessaire. Les résultats de la FIVETTE, dans cette indication sont du même ordre que ceux des endométriose stades III & IV, eux-mêmes comparables à ceux des indications tubaires. Un pré traitement par analogue de la GnRH, pendant au moins 3 mois, semble améliorer les résultats pour ces endométrioses modérées ou sévères. La problèmatique actuelle de l’endométriome est le risque de la chirurgie, vis-à-vis de la réserve ovarienne, surtout quand elle est itérative. Cet enjeu a conduit certains à ne pas réopérer avant une FIVETTE, et de recourir éventuellement à une ponction échoguidée. Les diverses publications sur ce sujet ne permettent pas de conclure sur l’impact réel des endométriomes eux-mêmes ou de leurs traitements sur les résultats de la FIVETTE, et donc sur la stratégie à recommander. Davantage d’études sont nécessaires pour répondre à cette question. Docteur Alain AUDEBERT IGF-1 35 rue Turenne 33000 Bordeaux

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