Traitement hystéroscopique des myomes sous-muqueux
	Ludovic CRAVELLO

Les myomes à localisation sous-muqueuse présentent une symptomatologie volontiers bruyante : méno et/ou métrorragies, métrorragies post-ménopausiques. Ils ont largement bénéficié sur le plan diagnostique, puis thérapeutique, des progrès de l’hystéroscopie.

La résection hystéroscopique

Le matériel Le résectoscope utilisé en gynécologie est dérivé du résecteur utilisé en urologie. Le résectoscope comporte deux gaines, une optique à 0° ou 12°, une poignée (active ou passive), et une électrode. On utilise en général pour la résection des fibromes sous-muqueux le résecteur de 9 mm ; le résecteur de 8 mm est réservé aux fibromes de petit diamètre (< 15 mm) ou au traitement des patientes ménopausées qui présentent un col atrophique. Le glycocolle est le soluté d’irrigation de référence, utilisé par le biais de la pression atmosphérique et le poids de la colonne de liquide, ou de systèmes d'irrigation automatique avec contrôle de la pression de remplissage. La résection hystéroscopique classique Les résections peuvent être effectuées sous anesthésie générale, anesthésie loco-régionale, ou anesthésie locale (bloc para-cervical à l'aiguille de Kobak). Les temps successifs d’une résection sont les suivants : dilatation cervicale aux bougies, introduction du résecteur, inspection de la cavité, évaluation de la lésion sous-muqueuse, et résection proprement dite du ou des myomes. La résection d’un fibrome repose sur une réduction progressive de son volume par la création successive de copeaux au sein de la masse myomateuse, copeaux qui sont évacués au fur et à mesure de la séquence opératoire. Le geste est interrompu lorsque la résection semble complète : restitution d’une cavité normale, atteinte de la capsule du myome qui apparaît « rose pâle ». La résection complète d’un volumineux myome intra-cavitaire ou d’un myome profondément enchâssé dans le muscle est parfois impossible en une seule séance. Il faut alors renoncer à pratiquer une résection longue et dangereuse (la prudence recommande de limiter le durée du geste opératoire à 45 ou 50 minutes), et évaluer les possibilités d’un complément de résection 2 à 3 mois plus tard. Le laser Nd : YAG Les conditions de réalisation sont celles de toute hystéroscopie opératoire, par l’intermédiaire d’un hystéroscope rigide ou souple. L’utilisation du laser en technique « sans contact » (non touch) permet de dévasculariser le pédicule ou la base du myome, puis la technique « au contact » (in touch) permet de forer la masse myomateuse pour obtenir une myolyse différée ; il est également possible de couper le myome en plusieurs copeaux, qui sont récupérés secondairement. Cas particuliers : les fibromes pédiculés accouchés par le col Les myomes pédiculés accouchés par le col sont directement accessibles par voie vaginale. Le pédicule, s’il est mince, n’offre aucune difficulté d’exérèse. La section doit remonter jusqu’au pied de la tige, au besoin après morcellement du myome au bistouri froid ou aux ciseaux. Une hystéroscopie complémentaire permet de s’assurer de l’ablation complète du pédicule. Si celle-ci a été incomplète, elle peut être achevée grâce à l’anse du résecteur.

Indications Les myomes sous-muqueux hémorragiques • La technique de la résection endo-utérine trans-cervicale est proposée en première intention comme traitement des myomes sous-muqueux. A moyen terme (recul de 1-3 ans), les bons résultats de cette technique s’établissent de 81 à 95%. A long terme (recul supérieur à 5 ans), les bons résultats s’établissent de 68 à 94% (1,2,3,4). • Les myomes de plus de 50 mm de diamètre et ceux dont l’extension intra-murale est supérieure à 50% (5) sont difficilement accessibles à un traitement au résecteur hystéroscopique. Ces situations représentent les limites ou les contre-indications au recours à l’hystéroscopie pour les myomes sous-muqueux, et il est préférable de procéder à une myomectomie par hystérotomie chirurgicale. Dans certaines situations « frontière » (myomes de volume voisin de 50 mm), certaines patientes après information complète préfèrent bénéficier d’un traitement hystéroscopique. Si l’indication d’hystéroscopie opératoire est retenue pour un myome à forte composante intra-murale, la mesure échographique pré-opératoire de la distance bord externe du myome-séreuse utérine est recommandée afin d’évaluer le risque de perforation ; les données bibliographiques manquent pour confirmer l’intérêt exact de cette recommandation. Les agonistes de la GnRH entraînent après 2 à 3 mois de traitement une réduction de volume du myome, ce qui peut faciliter la résection hystéroscopique. Certains auteurs ont ainsi décrits grâce au traitement pré-opératoire des résultats favorables après résection de myomes volumineux (6) ou dont la composante intra-murale était prédominante. • Lorsqu’une résection hystéroscopique de myome est programmée, la patiente doit être informée : - de l’éventualité d’une résection complète en 2 séances opératoires, - des taux d’échec (échec pouvant conduire à une hystérectomie secondaire). Les myomes sous-muqueux symptomatiques chez les patientes ménopausées Après la ménopause, le problème de la conservation de l’utérus se pose moins et une hystérectomie peut être proposée d’emblée à la patiente. Toutefois, la morbidité de l’hystérectomie est supérieure à celle de la chirurgie hystéroscopique. Si l’on respecte les principes énoncés dans le paragraphe précédent, la résection hystéroscopique des myomes sous-muqueux appliquée aux patientes ménopausées donne des résultats satisfaisants. La résection endo-utérine des myomes sous-muqueux est donc une méthode sure et efficace qui peut être étendue aux patientes ménopausées (7). Myome sous-muqueux et infertilité Le rôle des myomes dans la genèse d'une infertilité reste très discuté, car le plus souvent le myome fait partie d’un ensemble multifactoriel. Les études disponibles qui décrivent les taux de grossesses obtenus après résection hystéroscopique de myome sous-muqueux présentent 2 lacunes majeures : la faiblesse des effectifs (< 25 cas), et l’absence de prise en compte de l’ensemble des facteurs d’infertilité. Même s’il est difficile de tirer des conclusions définitives à partir de ces publications, la résection endo-utérine des myomes présente l'avantage considérable d'éviter une hystérotomie, ce qui n'hypothèque pas l'avenir obstétrical déjà incertain de ces patientes. Chez une patiente infertile, un myome sous-muqueux de volume raisonnable ( < 5 cm) doit être traité en première intention par résection hystéroscopique. Intérêt du traitement préparatoire par les agonistes de la GnRH Les avantages en hystéroscopie opératoire sont une réduction du volume du myome, une diminution du saignement per-opératoire, une amélioration de la vision, une réduction de la durée de l’intervention. La durée du traitement pré-opératoire ne doit pas excéder 3 mois (8). L’utilisation des agonistes en complément de l’hystéroscopie opératoire doit répondre à des indications précises (9) : elle est inutile en cas de fibrome de petit volume.

Contre-indications

Si le(s) myome(s) sous-muqueux est associé à un ou plusieurs myomes interstitiels et/ou sous séreux de volume significatif, ne traiter que le myome sous-muqueux risque d’aboutir à un échec thérapeutique (1,2). De même, proposer un traitement hystéroscopique chez une patiente porteuse d’un utérus globalement augmenté de volume (par exemple, par une adénomyose diffuse associée) expose à risque d’échec important. Une suspicion d’adénocarcinome de l’endomètre et une suspicion de leiomyosarcome sont des contre-indications au traitement hystéroscopique de la lésion endo-utérine. Professeur Ludovic CRAVELLO Hôpital de la Conception Service du Pr. Blanc 147 Boulevard Baille 13005 MARSEILLE

Bibliographie

DERMAN S.G., REHENSTROM J., NEUWITH R.S. : The long-term effectiveness of hysteroscopic treatment of menorrhagia and leiomyomas. Obstet Gynecol, 1991, 77, 591-594. INDMAN P.D. : Hysteroscopic treatment of menorrhagia associated with uterine leiomyomas. Obstet Gynecol, 1993, 81, 716-720. HALLEZ J.P. : Myomectomies by endo-uterine resection. Curr Opin Obstet Gynaecol, 1996, 8, 250-256. CRAVELLO L., FARNARIER J., ROGER V., D'ERCOLE C., BLANC B. : Myomectomie hystéroscopique. Résultats fonctionnels avec un recul moyen de 6 ans. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1998, 27, 593-597. WAMSTEKER K., EMANUEL M.H., DE KRUIF J.H. : Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding : results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol, 1993, 82, 736-740. LAWRENCE A.S., HEALY D.L., HILL D., PATERSON P.J. : Management of submucous uterine fibroid with buserelin gemeprost and hysteroscopic resection. Med J Aust, 1991, 154, 280-282. CRAVELLO L., DE MONTGOLFIER R., D'ERCOLE C., BOUBLI L., BLANC B. : Hysteroscopic surgery in postmenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand, 1996, 75, 563-566. CROSIGNANI P.G., VERCELLINI P., MESCHIA M., OLDANI S., BRAMANTE T. : GnRH agonists before surgery for uterine leiomyomas. A review. J Reprod Med, 1996, 41, 415-421. The American College of Obstetricians and Gynecologists : Uterine leiomyomata. ACOG- Technical Bulletin, 1994, 192, 1-9.

MOTS-CLES : CRAVELLO L. - Hystéroscopie - Myomes - Fibromes - Métrorragies - Ménométrorragies - Résection - Utérus