L’embolisation des artères utérines a été introduite dans les années 1970 pour traiter les hémorragies graves du post-partum. Au début des années 1990, cette technique a été employée avec succès avant myomectomie pour faciliter l’intervention et réduire les complications per-opératoires, notamment hémorragiques. L’embolisation s’est alors révélée suffisante pour faire disparaître les symptômes avant que la myomectomie soit pratiquée.
Depuis 1995, l’embolisation des artères utérines est indiquée dans le traitement des fibromes utérins en alternative à l’hystérectomie (1). C’est donc un traitement conservateur du fibromyome utérin qui pourra être proposé lorsque la myomectomie chirurgicale ou endoscopique n’est pas réalisable.

L’embolisation est réalisée dans une structure qui possède de préférence un bloc de Radiologie Interventionnelle et une salle de réveil. Ces blocs sont équipés d’un appareil de radiologie numérisée qui possède un arceau rotatif autour de la table d’examen. Cela permet de choisir l’incidence oblique la plus adaptée au cathétérisme des artères utérines.

Une prémédication associant des sédatifs ainsi qu’une antibioprophylaxie (par exemple Méfoxine 2 g) est souhaitable. Un traitement antalgique associant des dérivés de la morphine et des anti-inflammatoires non stéroïdiens est débuté 30 minutes avant l’intervention. Ce même traitement sera poursuivi durant les premières 24 heures après l’embolisation avec relais par des antalgiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens per os.

Le cathétérisme est effectué par voie fémorale unilatérale sous anesthésie locale au niveau du point de ponction. Un introducteur est mis en place dont le diamètre externe est de 1,8 mm. Après mise en place de cet abord fémoral selon la technique de Seldinger, un cathéter souple préformé de type Cobra de calibre 4 F (1,3 mm de diamètre) cathétérise à l’aide d’un guide hydrophile à extrémité courbe successivement les artères hypogastriques et utérines controlatérales puis homo-latérales à la voie d’abord vasculaire. Une fois en place dans les artères utérines, une injection de produit de contraste est réalisée au niveau de chaque artère utérine afin d’en apprécier le calibre et de mettre en évidence l’hypervascularisation diffuse de l’utérus polymyomateux ou montrer une ou plusieurs tumorographies liées aux fibromes.

Le cathéter est mis en place dans l'artère utérine à partir d'une ponction fémorale droite	L'embolisation est réalisée dans l'artère utérine en flux libre

 

On recherche également l’existence d’anastomoses et notamment d’anastomoses utéro-ovariennes afin si elles existent d’adapter la procédure. L’embolisation des artères utérines est réalisée en flux libre afin d’éviter le reflux et l’embolisation accidentelle de territoires non ciblés. La sonde ne doit donc pas être occlusive et à chaque fois que cela est nécessaire, on peut avoir recours à des micro-cathéters. Les deux artères utérines doivent être embolisées en raison des anastomoses fréquentes en ces deux artères. Chez 2 à 4 % des patientes selon les séries, le cathétérisme des deux artères utérines n’est pas possible en raison de conditions anatomiques difficiles, l’embolisation est alors unilatérale avec des risques d’inefficacité.

Anastomose entre les deux artères utérines

Le matériel d’embolisation est composé soit de particules d’alcool de polyvinyle dont le calibre varie de 150 à 700 micromètres, soit de microsphères calibrées d’acrylique. L’injection du matériel d’embolisation mélangés à du produit de contraste est réalisée sous contrôle visuel radioscopique permanent.
La disparition de l’hypervascularisation liée aux fibromes constitue un critère angiographique de réussite. En fin d’intervention, le cathéter et l’introducteur sont retirés, le point de ponction de l’artère fémorale est comprimé pendant 10 minutes afin d’assurer l’hémostase.

La patiente est ensuite transférée en salle de réveil afin d’adapter le protocole antalgique et elle regagne le service d’hospitalisation avec au mieux une pompe à morphine.

L’hospitalisation est courte, en moyenne de 48 heures. Cette hospitalisation est rendue nécessaire afin de contrôler au mieux la douleur liée à l’embolisation.
Après la sortie, la patiente étant informée des complications principales, une réévaluation à distance est souhaitable afin de juger de l’efficacité de l’embolisation.

IRM AVANT embolisation	IRM 6 mois APRES embolisation
IRM (séquence pondérée en T2)

Les indications sont proposées après la consultation d’un gynécologue. Le bilan morphologique repose sur un examen d’échographie Doppler couleur qui permet de préciser au mieux la taille de l’utérus, la localisation des fibromes et leur taille. Selon les disponibilités, une IRM est souhaitable afin de mieux visualiser les fibromes, leur taille et leur localisation. Un bilan d’hémostase et un dosage de la FSH, de la LH et du 17 β-oestradiol est réalisé.

Le traitement médical hormonal des fibromes favorise le vasospasme artériel. Il convient de cesser toute prise de progestatifs ou d’analogue de la LH-RH au mieux 4 à 6 semaines avant l’embolisation des artères utérines. Certains auteurs préconisent l’interruption du traitement deux mois avant l’embolisation.

L’indication principale de l’embolisation des fibromes est constituée par l’alternative à l’hystérectomie totale chez la femme de plus de 40 ans, sans projet de grossesse, qui souhaite conserver son utérus ou qui présente des contre-indications médicales ou chirurgicales à une intervention avec anesthésie générale.

Chez la femme jeune potentiellement désireuse de grossesses futures, l’embolisation est indiquée :

• en alternative à une hystérectomie,

• en alternative à la myomectomie dans deux circonstances ;
- risques opératoires élevés,
- myomectomie complexe avec risque d’hystérectomie.

L’indication de l’embolisation est par contre discutée dans le cas de très gros utérus. En effet, les risques de nécrose avec surinfection sont augmentés dans ce cas. Un fibrome sous muqueux pédiculé fera aussi discuter cette indication en raison d’une accessibilité simple au traitement par hystéroscopie.

Les contre indications sont les suivantes :

• patiente asymptomatique,

• infertilité sans symptôme

• fibrome sous séreux pédiculé

• pathologie associée : endométriose, cancer, pathologie annexielle, incontinence urinaire.

• Infections gynécologiques ou annexielles évolutives.

Il existe une amélioration des symptômes chez 85 à 90 % des patientes. Les résultats en terme d’efficacité sont équivalents en ce qui concerne les saignements les douleurs et les sensations de pesanteur (2).
Les enquêtes de satisfaction montrent des résultats de l’ordre de 85 à 90 % de satisfaction (4). Il existe une réduction du volume de l’utérus de l’ordre de 55 à 60 % et des fibromes de l’ordre de 65 % en moyenne.

 

IRM avec injection de produit de contraste avant embolisation utérine à gauche et 6 mois après embolisation à droite. Les courbes en bas montrent l'évolution du signal après injection de produit de contraste (ordonnée) sur des images acquises de façon répétée. Le temps de l'acquisition est indiqué en abcisse. Noter l'hypervascularisation au niveau du fibrome qui disparaît après embolisation alors que la vascularisation du myomètre est normale.

Actuellement, environ 20000 à 25000 patientes ont été traitées par embolisation utérine pour fibromes dans le monde. Les résultats dans notre centre ainsi que ceux publiés dans la littérature font ressortir un risque de complications sérieuses et rares chez moins de 4 % des patientes (2). Une étude récente montre que le risque de complications graves est inférieur au risque de l’hystérectomie (3). Ces complications sont de trois ordres :

• complications liées au cathétérisme vasculaire,

• complications utérines de type nécrotique et infectieuse,

• complication d’origine ovarienne.

Les complications liées au cathétérisme vasculaire sont rares dans ce type de procédure en raison du terrain (femmes jeunes sans risque vasculaire particulier) et en raison de la miniaturisation des cathéters utilisés (4 F). Ce sont les mêmes que celles décrites pour toute artériographie. Ces complications sont de l’ordre de 0,5%.

Il existe des risques de nécrose du fibrome plus ou moins bien tolérés par la patiente et plus ou moins surinfectés qui vont nécessiter une hystérectomie dans les suites. Cette complication survient dans 1 % des cas. Lorsqu’il s’agit de nécrose de fibromes sous muqueux, ceux ci peuvent se détacher dans la cavité et parfois être expulsés ou nécessiter une hystéroscopie afin de les éliminer. Cette complication a été rapportée dans environ 2 à 3 % des cas.

L’embolisation peut être suivie chez certaines patientes d’aménorrhée régressive ou bien définitive chez 2 à 4 % des patientes. Le mécanisme de ces troubles n’est pas clairement élucidé. Il s’agit probablement du passage de matériel d’embolisation durant la procédure vers les ovaires à partir d’anastomose utéro-ovarienne. Ce risque semble réduit avec l’utilisation de particules bien calibrées de taille supérieure à 500 micromètres et avec une technique d’embolisation rigoureuse respectant la nécessité d’une injection des particules d’embolisation en flux libre et un arrêt de cette embolisation lors de l’obtention d’une disparition de l’hypervascularisation du fibrome.

En ce qui concerne la mortalité, à notre connaissance, 4 décès ont été rapportés pour cette technique dans la littérature. Deux décès sont liés à des nécroses extensives avec surinfection. Deux autres décès sont liés à des complications thromboemboliques à type d’embolie pulmonaire à partir de thrombus veineux des membres inférieurs ou du pelvis. Néanmoins, ces derniers risques ne sont pas spécifiques de l’embolisation des fibromes puisqu’ils font partie des complications de toute intervention chirurgicale notamment de l’hystérectomie ou de la myomectomie. Au total, il s’agit donc de 4 décès pour environ 20 à 25000 patientes traitées par l’embolisation.

Plusieurs équipes ont décrit des grossesses normalement évolutives après embolisation utérine. Les données de la littérature sont faibles puisque seules deux publications étudient les grossesses après embolisation mais avec des échantillons limités respectivement de 12 et de 17 patientes.
Actuellement, il convient donc de ne proposer l’embolisation qu’à des patientes chez qui les autres traitements conservateurs ne sont pas possibles ou compromettent une grossesse ultérieure.

L’embolisation des fibromes est un traitement efficace des fibromes avec un taux de complications et d’échecs réduits (3). Les rares complications majeures, et notamment le risque infectieux, sont précoces. Un bilan pré-thérapeutique précis conditionne le choix d’un traitement conservateur le plus adapté à la patiente.

Professeur Hervé TRILLAUD
Service de Radiologie
Hôpital Saint-André
1 rue Jean Burguet
33075 BORDEAUX CEDEX

1. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N et. Arterial embolisation to treat myomata. Lancet 1995 ;346 :671-672
2. Walker W.J, Pelage J.P, Utérine artery embolisation for symptomatic fibroids : clinical results in 400 women with imaging follow up. Br J Obstet Gynaecol 109, pp. 1262-1272
3. Pinto I, Chimeno P, Romo A, Paul L, Haya J, De La Cal MA, Bajo J. Uterine fibroids : Uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment, a prospective, randomised and controlled clinical trial. Radiology 2003,226,425-31.
4. Robert L. Worthington-Kirsch, George L. Popky, Francis L. Hutchins, Jr Uterine Arterial Embolization for the Management of Leiomyomas : Quality- of-Life Assessment and Clinical Response.Radiology, 1998208, p625-629