Les polypes de l'endomètre et leur traitement
Ludovic CRAVELLO
Généralités

Définition

Les polypes sont des excroissances localisées de la muqueuse utérine, constituées de glandes et de stroma autour d'un axe vasculaire comprenant une ou plusieurs artères spiralées ; ils se rencontrent souvent dans un contexte de trouble hormonal (dysovulation, insuffisance du corps jaune, hyperoestrogénie).

Fréquence

Environ 5%, chiffre obtenu à partir des données de curetages ou de pièces d'hystérectomie.

Age de survenue

A tout âge de la vie génitale. Exceptionnels avant la puberté, ils peuvent se développer après la ménopause, même tardivement (80 ans). L'âge habituel de survenue des polypes se situe entre 30 et 60 ans, avec un pic de fréquence entre 45 et 50 ans, période marquée par un environnement hormonal instable favorisant également le développement d'une hypertrophie de l'endomètre ou de fibromes.

Macroscopie

Les polypes sont le plus souvent uniques (80% des cas). Leur volume est très variable, de quelques millimètres à une masse occupant toute la cavité utérine ; ils mesurent en moyenne 2 cm de grand axe. Leur siège est habituellement fundique, ou à la limite entre l'isthme et l'endocol. Les polypes peuvent être sessiles ou pédiculés, avec un pédicule généralement étroit. La consistance des polypes est molle, semblable à celle de l'endomètre, mais il existe des lésions mixtes qui peuvent simuler un fibrome : le diagnostic est alors histologique car les explorations paracliniques préopératoires ne permettent pas toujours de les différencier. Contrairement au fibrome, le polype est une lésion purement intra-cavitaire, sans composante intra-murale.

Histologie

L'épithélium glandulaire qui recouvre l'axe vasculaire du polype subit les mêmes modifications hormonales que l'endomètre et varie donc avec l'âge et le statut hormonal de la patiente : il est adénomateux chez la femme en période d'activité génitale, se transforme en hyperplasie glandulo-kystique en péri-ménopause et en atrophie glandulo-kystique à la ménopause. Chez les patientes traitées par tamoxifène dans le cadre d'un cancer du sein, on peut observer l'apparition de polypes endométriaux (1,2,3). Le polype de l'endomètre n'est pas un facteur de risque de cancer de l'endomètre. L'association de polypes bénins avec un cancer de l'endomètre est rare : 0,55% (4,5).

Symptomatologie
La circonstance habituelle de découverte des polypes endométriaux est l'apparition de troubles du cycle en période d'activité génitale (métrorragies, ménorragies, ménométrorragies, spotting) et de métrorragies après la ménopause ou sous hormonothérapie substitutive ; ils n'entraînent que très rarement une spoliation sanguine responsable d'une anémie, contrairement aux fibromes qui surviennent sur un terrain voisin et qui peuvent être associés.
On les met parfois en évidence à l'occasion d'un bilan de stérilité ou d'une échographie pelvienne de routine, alors qu'ils étaient asymptomatiques.
La recherche d'un polype intra-cavitaire est conseillée après la découverte lors de l'examen au spéculum d'un polype cervical, surtout chez les patientes ménopausées (6).
Examens complémentaires

L'échographie pelvienne par voie endo-vaginale est l'examen de dépistage de référence. Le polype apparaît sous la forme d'une structure arrondie ou oblongue, régulière, hypoéchogène, en position intra-cavitaire, aussi bien en coupe transversale que longitudinale. Certains remaniements peuvent se traduire par une hyperéchogénicité. L'injection de sérum physiologique dans la cavité (hystérosonographie) augmente la qualité de l'exploration de la cavité utérine (7,8,9) ; le diagnostic de polype de l'endomètre par hystérosonographie est possible dans près de 9 cas sur 10.

L'hystérosalpingographie est rarement demandée en cas de suspicion de polype de l'endomètre. Le polype se présente comme une image lacunaire arrondie de siège variable ; le cliché de profil permet de mettre en évidence un éventuel pédicule. Il n'existe pas de déformation des bords de la cavité utérine comme dans les cas de fibromes sous-muqueux.

L'hystéroscopie diagnostique permet de confirmer le diagnostic de polype de l'endomètre (10). Elle doit s'effectuer en phase liquide sans recours à l'anesthésie. Les polypes sont lisses, pédiculés et mobilisables, ou aplatis. Leur aspect rappelle celui de l'endomètre environnant. L'hystéroscopie permet d'en préciser la localisation, le volume, le nombre. Elle explore avec précision le reste de la cavité (fibrome associé, endomètre, isthme et endocol).

Traitement

La résection hystéroscopique est actuellement reconnue comme le traitement de référence des polypes de l'endomètre en raison de sa simplicité, de son efficacité, et de son innocuité à condition de respecter les règles de sécurité de la chirurgie hystéroscopique.

• La résection des polypes est plus facile que celle des fibromes car, par définition, les polypes endométriaux ne possèdent jamais de composante intra-murale. Par ailleurs, leur volume est le plus souvent limité. De ce fait, l'intervention hystéroscopique peut être réduite dans sa durée, ce qui limite le risque de complications métaboliques. De même, le petit volume habituel de la lésion permet l'utilisation d'un résecteur de 8 mm, ce qui facilite la dilatation cervicale (et ainsi diminue le risque de perforation). Pour ces raisons, le taux de complications après résections de polypes est inférieur à celui observé pour les résections de fibromes.

• La résection hystéroscopique présente l'avantage de pouvoir retirer le polype en totalité sous contrôle visuel et d'évaluer l'endomètre adjacent ; l'analyse histologique de cet endomètre, rendue possible par la résection, permettra éventuellement d'adapter un traitement médical secondairement. Par ailleurs, cette analyse est indispensable, surtout chez la femme ménopausée, car la corrélation entre l'aspect macroscopique et le résultat histologique peut ne pas être strictement concordante.

• Dans certains cas, une endométrectomie peut être associée devant la présence d'une muqueuse hypertrophique, si l'on estime qu'elle participe à la symptomatologie hémorragique.

Résultats

Les résultats fonctionnels après résection hystéroscopique sont satisfaisants, avec une morbidité très faible. Les principales séries donnent les résultats suivants :

Auteurs
Année
n Recul Succès
Townsend et coll. Obstet Gynecol 1993 42 - 97,6 %
Cravello et coll. Gynaecol Endosc 1995 103 2 ans 90 %
Maia et coll. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 66 1 an 100 %
Herman et coll. Rev Med Liège 1998 - 4 ans 95,4 %
Cravello et coll. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 195 5 ans 80 %

Alternatives thérapeutiques

Le curetage

De nombreux auteurs ont démontré que le classique curetage (D&C des auteurs anglo-saxons) était insuffisant pour traiter la totalité des polypes de l'endomètre (11,12). En effet, le risque de laisser in situ tout ou partie du polype après curetage est élevé (de l'ordre de 25%), d'où possible récidive ou récurrence de la pathologie. La résection sous contrôle visuel permanent (sauf complication per-opératoire) élimine ce risque de traitement incomplet dans le cas des polypes.

L'hystérectomie

L'hystérectomie totale semble un geste disproportionné pour traiter une pathologie endométriale aussi fréquente que le polype bénin. Elle n'est indiquée que si il existe une pathologie associée (utérine ou annexielle) rendant illogique un traitement conservateur utérin.

Anomalies histologiques

Dans un nombre restreint de cas (< 2-3 %), l'analyse histologique du polype peut retrouver des anomalies histologiques que l'aspect macroscopique n'avait pas évoqué (hyperplasie atypique ou plus rarement cancer). Le traitement spécifique de la pathologie diagnostiquée est alors impératif (hystérectomie +/- radiothérapie).

LES POLYPES - ELEMENTS A RETENIR

Pathologie bénigne de l'endomètre très fréquente
Age moyen de survenue : 45-50 ans
Responsables d'hémorragies génitales ou asymptomatiques
Diagnostic : échographie - hystérosonographie / hystéroscopie
Traitement : résection endo-utérine

Docteur Ludovic CRAVELLO
Hôpital Conception
Service du Professeur BLANC
147 Boulevard Baille
13005 MARSEILLE
Bibliographie
  1. Nuovo MA. : Endometrial polyps in post menopausal patients receiving tamoxifen. Int J Gynecol Pathol 1989 ; 8 : 125-131.
  2. Corley D., Rowe J., Curtis MT. : Post menopausal bleeding from unusual endometrial polyps in women with chronic tamoxifen therapy. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 11-16.
  3. Uziely B., Lewin A., Brufman G. : The effect of tamoxifen on the endometrium. Breast Cancer Res Treat 1993 ; 26 : 101-105
  4. Salm R. : The incidence and significance of early carcinome in endometrial polyps. J Pathol 1972 ; 108 : 47-53.
  5. Hardell L. : Tamoxifen as risk factor for carcinoma of corpus uteri. Lancet 1988 ; 2 : 563.
  6. Vilodre LC, Bertat R, Petters R, Reis FM. : Cervical polyp as risk factor for hysteroscopically diagnosed endometrial polyps. Gynecol Obstet Invest 1997 ; 44 : 191-195.
  7. Bernard JP, Lecuru F, Darles C, Robin F, De Bièvre P, Taurelle R. : Saline contrast sonohysterography as first-line investigation for women with uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 ; 10 : 121-125.
  8. Schwarzler P, Concin H, Bosh H, Berlinger A, Collins WP, Bourne TH. : An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of intrauterine pathology. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 ; 11 : 337-342.
  9. Kamel HS, Darwish AM, Mohamed SA. : Comparison of transvaginal ultrasonography and vaginal sonohysterography in the detection of endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 2000 ; 79 : 60-64.
  10. Blanc B, Boubli L. : Endoscopie utérine. Editions Pradel, Paris 1996.
  11. Bonavolonta G, Rossetti A, Canella PL, Campo S, Garcea N. : Curettage vs. Resezione isteroscopica. Minerva Ginecol 1994 ; 46 : 1-3.
  12. Gebauer G, Hafner A, Siebzehnrubl E, Lang N. : Role of hysteroscopy in detection and extraction of endometrial polyps : results of a prospective study. Am J Obstet Gynecol 2001 ; 184 : 59-63.
MOTS-CLES : Polypes - Endomètre - Curetage - Résection - Cravello