Les synéchies utérines
	Ludovic CRAVELLO

Généralités

Définition Les synéchies, ou adhérences intra-utérines, désignent la coalescence étendue et organisée des parois de l'utérus. Une synéchie peut apparaître après tout traumatisme de la cavité utérine par destruction de la couche basale de l'endomètre. Evolution des synéchies • développement d'un tissu de granulation après destruction de la couche basale de l'endométre et de la couche la plus interne du myomètre. • constitution d'un pont muqueux, lâche, fragile, et encore effondrable facilement entre 2 faces de la cavité. • remplacement de cette structure muqueuse par un pont fibreux (en quelques mois). • évolution vers une synéchie musculaire (1 an après le traumatisme initial) Etiologie Un traumatisme sur utérus gravide est retrouvé dans près de 80% des cas (1) : • Parmi les manoeuvres sur utérus gravide : curetage post-abortum, IVG, curetage du post-partum (particulièrement dangereux), DA + RU, césarienne. • Parmi les manoeuvres sur utérus non gravide : myomectomies, conisation, curetage biopsique, hystéroplastie, résection endo-utérine, pose de stérilet, curiethérapie. Moins de 5% des synéchies sont diagnostiquées sans geste connu : il faut alors évoquer la très rare tuberculose génitale. Localisation des synéchies • les synéchies totales sont les plus rares (< 5%). L'utérus est transformé en un organe plein. • les synéchies cervico-isthmiques donnent une image en doigt de gant ou de flamme de bougie. • les synéchies centro-corporéales sont les plus fréquentes, souvent multiples. • les synéchies marginales, fundiques ou cornuales, donnent des images d'amputation.   Hystéroscopie : synéchie fundique   Hystéroscopie : synéchie marginale

Symptomatologie • Stérilité : la stérilité est un symptôme d'appel majeur des synéchies. Certaines synéchies peuvent être la cause exclusive de l'infertilité (synéchie cervico-isthmique, totale, complexe). Dans les autres cas, le lien de causalité est moins net ; un bilan de stérilité complet du couple est indispensable, à la recherche d'une anomalie associée. • Avortements à répétition et accouchements prématurés (rechercher une béance cervico-isthmique constituée dans le même temps que la synéchie). • Troubles de l'insertion placentaire : placenta praevia, placenta accreta. • Aménorrhée et hypoménorrhée : la fréquence des troubles du cycle est variable selon les séries publiées : elle varie entre 20 et 90%. • Dysménorrhée : la rétention menstruelle se voit dans les synéchies cervicales (après conisation haute essentiellement). Il faut également évoquer une adénomyose associée. • Métrorragies, très rarement. • Les synéchies asymptomatiques : découvertes fortuitement sur 1,5% des hystérographies faites en dehors d'un contexte de stérilité.

Diagnostic

L'examen clinique n'est pas informatif en cas de synéchies utérines. Les examens complémentaires sont indispensables au diagnostic. L'hystérographie Elle précise le nombre, le siège et l'étendue des synéchies. Les synéchies se présentent sous forme de lacunes à l'emporte pièce, suite à l'accolement des parois utérines. La forme est habituellement irrégulière, angulaire, à bords tranchants. Seules les synéchies récentes peuvent se rompre au cours de l'examen. Les clichés doivent être lus pendant toutes les phases (remplissage, réplétion, évacuation, profil) pour éviter la confusion avec d'autres lésions (polype, fibrome, cloison, hyperplasie, bulle d'air).     Hystérographie : petite synéchie centrale   Hystérographie : synéchie totale   Hystérographie : synéchie complexe

L'hystéroscopie diagnostique Elle précise le caractère muqueux, fibro-conjonctif, ou musculaire de la synéchie, évalue l'endomètre environnant, fait le diagnostic de lésions associées (polypes, fibromes), permet de formuler un pronostic (étendue, épaisseur, vascularisation des accolements, visibilité ou non des ostiums tubaires). La confrontation des 2 examens montre une bonne corrélation dans plus de 90% des cas.

Traitement

L'hystéroscopie opératoire En dehors de la libération de synéchies muqueuses récentes et peu étendues, qui est possible lors d'une simple hystéroscopie diagnostique en ambulatoire, le traitement actuel des synéchies fait appel à la chirurgie hystéroscopique. • En cas d'aménorrhée, l'intervention peut être effectuée à n'importe quel moment. En cas de cycle spontané, elle doit être programmée entre le 7ème et le 12ème jour du cycle, ou après préparation par un progestatif atrophiant prescrit pendant 20 jours (danazol, 19-norprégnane). Les analogues de la LH-RH, trop atrophiants, doivent être évités (risque accru de fausse route cervicale ou de perforation utérine). • Le matériel permettant l'effondrement des synéchies est variable : extrémité biseautée d'un hystéroscope rigide (effondrement par contact direct), ciseaux montés sur gaine porte-optique (indications limitées car vision réduite et phénomènes hémorragiques), électrode-pointe du résectoscope (électrosection sous double courant de glycocolle), laser Nd : YAG. • Un contrôle échographique per-opératoire réduit le risque de fausse route et de perforation utérine. Les complications du traitement hystéroscopique des synéchies sont représentées essentiellement par les perforations, qui sont d'autant plus fréquentes que la synéchie est complexe et que le nombre d'hystéroscopies opératoires déjà pratiquées sans succès est élevé. Le taux de perforation pour la cure hystéroscopique de synéchies est plus élevé que pour les résections de fibrome, polype, et endomètre (2, 3). • Le contrôle coelioscopique est abandonné dans cette indication car il fait uniquement le diagnostic de la perforation en cours et non sa prévention. Un bon résultat anatomique est jugé sur la restitution totale ou partielle d'une cavité utérine normale en fin d'hystéroscopie opératoire. Ce bon résultat, qui doit être confirmé par une hystéroscopie ou une hystérographie de contrôle, n'est pas synonyme de bon résultat fonctionnel en ce qui concerne les troubles de la reproduction. En effet, la colonisation de la zone lésionnelle par un endomètre sain tient probablement une place décisive dans le pronostic global, et cette étape échappe à l'hystéroscopie . Les résultats annoncés dans les différentes séries sont disparates, car ils sont souvent présentés sans tenir compte du type de synéchies et des lésions associées qui modifient bien entendu le pronostic (2, 4-9) :

Auteurs Patientes (n) Grossesses Enfants vivants Sugimoto 192 41,2 % 56,9 % March 38 100 % 87,2 % Hamou 39 51,3 % 75 % Lancet 137 49 % 64,4 % Valle 187 76,4 % 79,7 % Barbot 169 63,3 % 85 % Blanc 50 56 % 70,6 %

Le traitement hystéroscopique doit être proposé en première intention dans tous les cas de synéchies utérines. En cas de résultat imparfait, une nouvelle hystéroscopie opératoire doit être effectuée, car elle permet un gain de bons résultats de l'ordre 15% (2, 6). En matière de synéchies et d'infertilité, le praticien doit avoir à l'esprit que l'endoscopie a des limites : • un bon résultat anatomique n'est pas toujours suivi d'un bon résultat fonctionnel dans les troubles de la fertilité ; • les résultats sont d'autant moins bons que la synéchie traitée est complexe, étendue, ancienne (9) ; • les chances d'obtenir une grossesse après la 3ème cure hystéroscopique sont minimes (2) ; • le meilleur traitement des synéchies reste la prévention, en limitant le plus possible les traumatismes sur utérus gravide. La chirurgie La chirurgie conventionnelle (intervention de Musset, section directe de la synéchie après hystérotomie) n'est plus qu'exceptionnellement indiquée, devant des synéchies particulièrement complexes, après échec de plusieurs interventions endoscopiques (au moins 3). La prévention du réaccolement Plusieurs méthodes ont été proposées en post-opératoire pour prévenir le risque de réaccolement (lame de silastic, stérilets de formes diverses, hormonothérapie) : aucune étude indiscutable n'a prouvé le bien fondé de ces méthodes. En pratique, rien ne semble apporter d'amélioration significative sur les résultats anatomiques, et plus encore fonctionnels (10). Par contre, une évaluation de la cavité (par hystéroscopie ou hystérographie) après traitement est indispensable. Une couverture antibiotique (per-opératoire, puis pendant 10 jours) est indispensable chez les patientes aux antécédents d'infection génitale et chez celles dont les lésions se sont constituées dans un contexte infectieux probable (endométrite du post-partum ou du post-abortum, rétention post-IVG, accouchement fébrile) ; nous utilisons les cyclines ou l'association amoxicilline ­ acide clavulanique. Cas particulier : synéchies et troubles du cycle menstruel Le diagnostic (puis la prise en charge) des synéchies utérines ne s'effectue pas que dans le cadre de l'infertilité. Un certain nombre de patientes consultent pour des troubles du cycle : il s'agit essentiellement d'aménorrhée et d'hypoménorrhée. Les résultats fonctionnels sur ces troubles du cycle sont meilleurs que dans l'infertilité, puisqu'une amélioration des symptômes de l'ordre de 80% est retrouvée dans la littérature. Toutefois, le problème est moins aigu que dans l'infertilité (pour preuve, certaines synéchies peuvent très bien ne jamais être opérées), et la recherche du meilleur résultat anatomique possible n'est pas ici systématique, surtout chez les patientes de plus de 40 ans ou ayant plusieurs enfants. Reste le problème délicat des synéchies diagnostiquées chez des femmes jeunes (à l'occasion de troubles du cycle, après un geste endo-utérin, ou pour tout autre motif), mais qui ne désirent pas de grossesse à court ou moyen terme. A notre sens (mais sans preuve bibliographique claire), ces synéchies peu « symptomatiques » doivent être traitées avec le plus grand soin, car le traitement serait beaucoup plus difficile et aléatoire plusieurs années plus tard, en présence d'une synéchie par nature devenue ancienne et organisée. Docteur Ludovic CRAVELLO Hôpital Conception Service du Professeur BLANC 147 Boulevard Baille 13005 MARSEILLE

Bibliographie

Schenker J.G., Margolioth E.J. : Intra uterine adhesions : an updated apparaisal. Fertil Steril, 1982, 37, 593-610. Rogé P., D'Ercole C., Cravello L., Boubli L., Blanc B. : Traitement hystéroscopique des synéchies utérines à propos de 102 observations. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1996, 25, 33-40 Cravello L., D'Ercole C., Boubli L., Blanc B. : Les complications des résections hystéroscopiques. Contracept Fertil Steril, 1995, 23, 335-340. Sugimoto O. : Diagnostic and therapeutic hysteroscopy for intra uterine adhesions. Am J Obstet Gynecol, 1978, 131, 539-547. March C.M., Israel R. : Gestational outcome following hysteroscopic lysis of adhesions. Fertil Steril, 1981, 36, 455-459. Hamou J., Salat-Baroux J., Siegler A.M. : Diagnosis and treatment of intra uterine adhesions by microhysteroscopy. Fertil Steril, 1983, 39, 321-326. Lancet M., Kessler I. : Traitement du syndrome d'Asherman par hystéroscopie. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1986, 15, 464-465. Valle R.F., Sciarra J.J. : Intra uterine adhesions : hysteroscopic diagnosis, classification, treatment and reproductive outcome. Am J Obstet Gynecol, 1988, 158, 1459-1470. Barbot J. : Traitement chirurgical et endoscopique des synéchies utérines. Encycl Med Chir. Tech Chir Uro-Gynecol, 41-70, 1994, 10 p. Westendorp I.C., Ankum W.M., Mol B.W., Vonk J. : Prevalence of Asherman's syndrome after secondary removal of placental remnats or repeat curettage for incomplete abortion. Hum Reprod, 1998, 13, 3347-3350.

MOTS-CLES : Synéchie - Adhérences - HSG - Hystérographie - Hystéroscopie - Aménorrhées - Hypoménorrhées - CRAVELLO L.