Les
transformations
|
La plus
importante concerne la chirurgie coelioscopique. Les chirurgiens sont
d’accord pour constater qu’elle a progressé sur tous
les fronts.
Mais ils sont confrontés à un dilemme : ils ont observé
que leurs résultats étaient les plus satisfaisants lorsque
l’ablation des lésions étaient complète avec
un taux de récidives alors très bas. En revanche cette
chirurgie nécessairement plus agressive est source de davantage
de complications qui peuvent être sérieuses. Il faut donc
choisir et le choix n’est pas simple.
Le nouveau
Président de la World Endometriosis Society, Rodolphe MAHEUX,
a rappelé le classique “Primum non nocere“ qui s’applique
spécialement aux chirurgiens non spécialisés dans
le traitement de l’endométriose.*
|
Les
révélations de l'épidémiologie
|
| Maladies
associées a l’endométriose
Le profil
de la femme endométriosique se précise. C’est depuis
peu un fait admis, mais il a reçu de nouvelles confirmations,
l’endométriose est souvent associée à d’autres
troubles ou maladies. Parmi celles-ci l’allergie semble la plus
fréquente (jusqu’à 50 % des patientes) ainsi que
les maladies auto-immunes ou apparentées telles que le syndrome
de Goujerot Sjogren, le colon irritable ou la cystopathie à urines
claires. L’équipe de la célèbre épidémiologiste
australienne de Brisbane, Madame S.A. TRELOAR l’a observé
dans une très vaste étude, destinée à des
recherches de génétique portant sur 3895 femmes allant
de 13 à 83 ans. Cette observation confirme l’importance
des phénomènes immunitaires dans cette affection.
Le diagnostic de l’endométriose était fait avec
environ 7 ans de retard, constatation faite par plusieurs conférenciers.
|
Qualité
de la vie et traitements
|
Madame
L. HUMMELSHØJ, (Danemark) lors de sa conférence de modérateur
dans le séminaire “Douleur et qualité de la vie“
a insisté sur la fréquence des échecs de toutes
les sortes de traitements. Il était donc impératif de
mettre en œuvre de nouvelles stratégies.
Accords
et contradictions sur la dyspareunie : Une
étonnante concordance des chiffres
Les études
rapportées par les équipes d’épidémiologie
d’Australie, ainsi que par celle de Clermont Ferrand ( G.CHENE)
révélaient un aspect paradoxal : ce symptôme est
plus fréquent dans les cas d’endométriose minime
que sévère (52% contre 42 % en Australie, et 51% contre
40% en France). On peut penser qu’un facteur soit inflammatoire
soit psychique est impliqué dans ce cas, à moins que dans
les formes sévères, les adhérences, fixant haut
dans le pelvis les organes atteints, n’expliquent l’absence
de douleur profonde.
Surprenant, le rôle du psychisme n’a pas été
abordé dans la conférence de E. DENNY (Birmingham, Royaume
Uni) sur la dyspareunie, prononcée dans le même séminaire,
pas plus que l’impact de l’état émotionnel
sur la qualité de la vie chez les femmes atteintes d’endométriose.
Seuls semblaient compter pour la conférencière le nombre
d’évitements des lésions dus à l’inconfort
physique ainsi que la localisation et l’étendue des lésions.
L’état pelvien commandait seul le niveau de la douleur.
Au point que dans les couloirs, le même Président MAHEUX
faisait remarquer que le niveau d’entente dans le couple, hors
relations sexuelles, influençait la qualité de celles-ci
d’une manière qu’il était curieux de négliger.
|
Les
traitements médicaux
|
L’importance
fondamentale de la durée
Le Professeur
SCHWEPPE (de Westerstede, Allemagne) disait à la fin de la séance
sur les traitements médicaux, à des amis réunis
autour de lui,” il est évident que le traitement doit être
prolongé au delà de ce qui est fait en général.
Un traitement court aboutit toujours à des récidives.
J’ai toujours été satisfait par le traitement que
je prône depuis longtemps (je l’avais abordé à
YOKOHAMA) : une patiente qui souffre et qui ne désire pas avoir
un enfant doit recevoir des agonistes de la LHRH jusqu’à
disparition des douleurs (3 à 6 mois). La Cochrane review a montré
qu’ils étaient plus efficaces que les progestatifs et les
pilules combinées. Ensuite on attend. Tant que la douleur ne
revient pas, on garde la malade sous surveillance. Dès que la
douleur revient, on reprend les mêmes injections, éventuellement
avec add back therapy. Les risques osseux sont alors minima et peuvent
être surveillés” .
De son
côté, R. SHAW ( ancien président de la Société)
à qui la même remarque sur l’inadéquation
du traitement bref était faite et à qui on faisait état
des bons résultats des progestatifs non androgéniques
disponibles en France (en particulier des 19 norpregnanes dont la tolérance
en traitement de longue durée semble bien établie par
l’expérience de très nombreux gynécologues),
évoquait la possibilité de l’utilisation prolongée
de la MPA sous sa nouvelle forme retard (DMPA Sous Cutanée 104
mg) puisque selon les deux communications orales qui lui étaient
consacrées, elle paraissait bien tolérée cliniquement
et sur le plan osseux.
Parmi les
traitements de longue durée, la place du DIU chargé de
levonorgestrel a été évoquée. Les résultats
d’une étude randomisée réalisée par
l’équipe de L. BAHAMONDES de Sao Paulo concordent avec
les publications antérieures, c’est à dire que l’efficacité
a été semblable à celle des analogues de la LHRH
et que c’est donc, une fois passée la période de
saignements et spottings, un moyen fiable et pratique, de traiter les
douleurs liées à l’adénomyose et à
certaines formes d’endométriose.
Ainsi le
nouveau concept des traitements médicaux prolongés prend
corps sans être cependant encore officiellement proposé.
Le
paradoxe des SERMs
La conférence
de P. STRATTON de l’équipe du NIH de Bethesda (USA) qui
a pratiquement achevé la dernière session du congrès
était révélatrice de nouvelles voies de recherche
dans le domaine du traitement des douleurs. Ses résultats étaient
tout à fait inattendus : « Le Raloxifène accélère
le retour de la douleur pelvienne chronique après traitement
chirurgical ».
La présentation
orale de même que l’abstract commençaient par : Les
traitements tant médical que chirurgical ne sont pas effectifs
à long terme sur la douleur pelvienne chronique par endométriose.
Le Raloxifène a un effet mixte agoniste/antagoniste des estrogènes.
Etant donné son absence de stimulation de l’endomètre,
l’hypothèse a été émise qu’il
pourrait inhiber le développement de l’endométriose.
D’où l’administration, après excision chirurgicale
complète des lésions, de raloxifène (180 mg/jour)
contre placebo, pendant 6 mois. Une deuxième intervention était
prévue après deux ans ou en cas de retour prématuré
des douleurs ( définies comme des douleurs identiques à
celles préopératoires pendant deux mois)
Les résultats
ont été inattendus sous deux aspects :
- premièrement, il n’y a pas eu plus de dépression,
de maux de tête, de kyste ovarien dans le groupe traité
que dans le placebo.
- et d’autre part la douleur est revenue statistiquement plus
vite et la deuxième intervention, a été faite plus
tôt, dans le groupe Raloxifène ! au point que l’étude
a été interrompue prématurément par le Board.
- Enfin, plusieurs malades dans les deux groupes avaient lors de l’opération
des deux ans, une endométriose prouvée à la biopsie
sans que les douleurs fussent revenues. La conclusion de poids de cette
communication est à garder en mémoire : “ the lesions
per se, may not be the source of pelvic pain “ ce qui n’a
pas étonné les spécialistes chevronnés de
l’endométriose !
Pour finir
c’est S. BULUN, le grand spécialiste des antiaromatases,
qui a traité du proche avenir du traitement de l’endométriose
dans un exposé sans prétention mais d’une très
grande richesse comme on l’attendait. Elle est impossible à
résumer et ces agents ne sont pas encore utilisables en pratique.
|
Les
chirurgiens devant un aiguillage en Y
|
La
qualité des chirurgiens chercheurs et la diversité des voies.
Les Chirurgiens
ont manifestement gagné en efficacité, en particulier
en habileté laparoscopique. Mais les risques de ces interventions
ne sont pas négligeables, surtout en cas de réintervention.
Les bases des choix qu’ils doivent faire sont donc encore imparfaitement
définies. Et ils s’efforcent de pouvoir disposer d’informations
solides.
Dans cette
optique un extraordinaire travail a été effectué
à PERTH (Australie) par R. GARY et J. ABBOTT : une étude
en double aveugle et randomisée sur les effets de l’excision
des lésions d’endométriose comparée à
ceux d’une coelio diagnostique pure.
Les précautions prises pour que personne ne puisse reconnaître
l’intervention entreprise et de ce fait lever le double aveugle,
allaient jusqu’à mettre du sang dans un drain laissé
après la fausse excision. Toutes les patientes devaient subir
une coelioscopie de contrôle après 6 mois.
L’excision chirurgicale s’est révélée
supérieure au placebo mais celui-ci a eu 30 % de succès
qui n’était pas corrélé avec la gravité
des lésions. Dans 20% des cas opérés les douleurs
ont persisté.
De façon un peu surprenante, au bout de 6 mois seulement, lors
du second look des femmes traitées par une fausse intervention,
la maladie avait progressé dans 45 % des cas et s’était
améliorée dans 22%!
Un autre
travail impressionnant était présenté par Charles
CHAPRON qui a montré le rôle probable de la gravitation
et des courants du fluide péritonéal dans la localisation
des lésions que lui-même et son équipe avaient dénombrées
chez 426 patientes. Il y avait ainsi 93,4% de lésions dans le
compartiment postérieur contre 6,6 en avant de l’utérus.
Ces lésions prédominaient au milieu du pelvis et quand
unilatérales étaient plus fréquentes à gauche
qu’à droite, ce qui paraissait en faveur de la théorie
de la régurgitation-implantation.
La rigueur
des chirurgiens se manifeste aussi par la précision de leurs
statistiques et l’élargissement des équipes dans
le traitement des lésions profondes.
Ainsi l’équipe de l’hôpital Universitaire Gasthuisberg
(Louvain, Belgique) a rapporté ses excellents résultats
tant en matière de suppression de la douleur, amélioration
de la qualité de la vie sexuelle et générale et
fréquence des grossesses, que par les faibles taux de récidive
avec un traitement chirurgical multidisciplinaire radical et laparoscopique
dans les lésions profondes avec extension colorectale. Les réinterventions
ont été rares, 2/56 pour lésion directement causée
par la chirurgie, mais 3 autres patientes ont été réopérées
pour des raisons annexes.
Un bilan
moins favorable était rapporté par NC KENNEY (Grande Bretagne)
sur 40 patientes 3 ont été réopérées
parfois plusieurs fois pour de sérieuses complications, une autre
a subi un drainage d’un abcès et 7 sténoses rectales
ont nécessité des dilatations.
Enfin, sur 406 patientes opérées en 13 ans, avec un suivi
à 10 ans, 2 complications sévères ont été
rencontrées par M. CANIS et l’équipe de Clermont
Ferrand, durant les premières années et 8 durant les dernières,
pour un nombre presque égal de patientes, ce qui peut avoir des
explications contradictoires, en particulier la plus grande proportion
de patientes déjà opérées imparfaitement
et pour lesquelles une réintervention s’était avérée
nécessaire et la mise en oeuvre de gestes chirurgicaux plus agressifs.
Accords
et incertitudes
Un accord
s’est clairement fait : dans les endométrioses profondes,
la résection du fond du vagin qui était rarement envisagée
semble devoir être nettement plus souvent effectuée.
Les
incertitudes culminent avec les endométriomes ovariens : dans
sa très originale et remarquée conférence, HEALEY
( Melbourne, Australie) démontrait que le risque de cancérisation
d’une endométriose ovarienne était faible, relativement
aux accidents de la route et de bien des maladies. Il suggérait
néanmoins, d’opérer le plus radicalement possible
les endométriomes (chacun connaît dans ce domaine les oppositions
en matière de technique à adopter), tout comme on le fait
pour les lésions profondes ou les lésions intestinales.
Mais lorsqu’à la fin de son exposé, on lui faisait
remarquer que les réopérations sur les endométriomes
avaient des effets parfois néfastes sur la réserve ovarienne,
il le reconnaissait bien volontiers et en avait rencontré des
exemples !
Ainsi la qualité et le niveau d’expérience
du chirurgien étaient reconnus comme un paramètre essentiel
dans les résultats du traitement de l’endométriose.
Au
cours de son exposé sur endométriose et cancer, HEALEY
avait aussi montré que des solutions parfois insuffisamment évaluées,
étaient mises en œuvre tel le traitement laparoscopique
par perforations multiples de la coque ovarienne des ovaires microkystiques
résistants au clomifène. Et il projetait l’image
des multicicatrices carbonisées résultant du drilling
sur ce même épithélium qu’on sait être
siège de cancérisations, sans qu’apparemment personne
n’ait même simplement évoqué le risque potentiel
de ce procédé et alors qu’on accuse les ovulations
multiples de favoriser la dégénérescence de l’épithélium
! En contrepoint, dans les couloirs également, les risques aujourd’hui
inconnus du clomifène étaient mis sur la sellette.
|
L'imagerie
|
Une conférencière
exceptionnelle par son dynamisme n’a pas permis à l’assistance
de réfuter ses thèses, Madame Regina BEETS, de Hollande
a martelé avec des images de qualité également
exceptionnelle que l’IRM était désormais un moyen
essentiel dans le diagnostic et l’appréciation de l’extension
d’une endométriose. Mais elle reconnaissait que la proposition
des radiologues capables de bien lire les clichés n’était
pas encore suffisamment élevée.
Les ultrasons
n’étaient pas en reste dans la nouvelle imagerie, avec
une très belle communication de ABRAO de Sao Paulo sur la possibilité
qu’ils offrent de reconnaître une localisation digestive
ou rétrocervicale. Dans leur étude, la sensibilité
était de 95,4 %, la spécificité de 96,4% la valeur
positive prédictive de 95,4% et la valeur prédictive négative
de 96,5%. La conviction dans ses nombreuses communications, montrée
par toute son équipe, fait penser que dans les années
à venir, le Brésil jouera sans doute un rôle important
dans les progrès qui seront faits dans la connaissance de l’endométriose.
|
Physiopatholgie
et biologie
|
La partie
la plus difficile de ce congrès concernait la physiopathologie
et la nature des perturbations immunologiques.
On peut dire qu’il semble bien que le schéma général
faisant de l’endométriose une maladie immunologique, impliquant
les macrophages et les cellules natural killer, les interleukines 6
et 8 et le TNFalpha est confirmé ; leurs perturbations expliquant
la nature inflammatoire du liquide péritonéal, le développement
des lésions et les altérations de la fonction fertilisante
des spermatozoïdes
Pour l’instant
aucun test biologique ne semble répondre aux besoins des cliniciens.
Mais la firme américaine Valeo Medical développe un test
fondé sur la présence d’épitopes spécifiques
sur les antigènes des cellules endométriales (qui pourrait
déboucher sur un diagnostic biologique de l’endométriose
plus spécifique que le CA 125 ).
Une équipe de LUBECK (Allemagne) a, pour sa part, insisté
sur l’étude de l’expression du mRNA du récepteur
des chemokines dans les leucocytes de sang circulant. Quant aux travaux
sur les mécanismes d’adhésion/invasion, ils ont
permis d’admirer une fois de plus la « culture moléculaire
» et la clarté de JM FOIDART (Liège Belgique) et
ils contribueront certainement à l’élucidation de
la physiopathologie de cette toujours énigmatique maladie.
|
En
résumé
|
Il n’y
a certainement pas eu de révélations depuis le dernier
congrès mondial sur l’Endométriose qui s’est
tenu il y a 3 ans. Mais l’état d’esprit était
clairement différent. La chirurgie laparoscopique est devenue
plus agressive, les complications en sont décrites avec rigueur.
Elles concernent entre 2 et 6 % des patientes, chiffres qui peuvent
être considérés comme acceptables, ou devant faire
davantage réfléchir en raison de leur sévérité
et de leur retentissement sur la qualité de la vie des patientes.
Les traitements
médicaux ont été mieux défendus et sont
appliqués de façon plus prolongée. IRM et ultrasons
sont devenus des auxiliaires reconnus des chirurgiens. Les études
biologiques n’ont pas encore débouché sur une méthode
diagnostique ou une amélioration de la thérapeutique,
mais elles commencent à éclaircir le mystère des
endométrioses.
Dans ces tentatives d’explication la place tenue par l’inflammation
est importante et pourrait expliquer la réduction nette de l’intensité
des douleurs pelviennes endométriosiques par l’administration
de colchicine à faible dose que nous avons initiée.
Paolo VERCELLINI
avait proposé comme thème du prochain congrès “l’endométriose
vue à travers l’oeil de la malade”, ce qui aurait
laissé une place plus grande à son état psychologique
bien plus fragile que la majorité des gynécologues ne
le pense. Cet aspect a été résolument négligé
par le comité scientifique de ce congrès alors que des
publications de plus en plus nombreuses lui sont consacrées.
En revanche rappelons que les voies de transmission de la perception
douloureuse ont été décrites dans une conférence
de Thomas Lundeberg (Suède) dont la clarté assez rare
dans ce domaine, ne cachait rien de l’infinie complexité
!
On peut
espérer qu’à Montpellier, où se tiendra le
prochain congrès sous la férule de Bernard HEDON, une
vision plus globale de la personnalité de la femme souffrant
d’endométriose prévaudra et permettra de mieux cibler
les thérapeutiques en les orientant vers l’ensemble des
troubles présentés par ces patientes.
PS Il est
totalement impossible de résumer trois jours de congrès
en 3 pages. La subjectivité fait sélectionner les conférences
analysées et dans ces conférences, mettre en exergue les
assertions qui plaisent le plus à l’auteur du compte rendu.
Cette donnée n’est mise en doute par personne. Rendez vous
à Melbourne dans 3 et à Montpellier dans 6 ans si vous
voulez vous faire votre propre opinion !
* Winkel
CA, Scialli AR.Medical and surgical therapies for pain associated with
endometriosis.
J Womens Health Gend Based Med. 2001 Mar;10(2):137-62.
Winkel CA.Evaluation and management of women with endometriosis.
Obstet Gynecol. 2003 Aug;102(2):397-408.
|
MOTS-CLES : Endométriose - Endométriome
- BELAISCH J.