Endométriose et douleurs
	Alain AUDEBERT

Introduction

Différents types de douleurs sont réputées associées à l’endométriose. Il s’agit d’une situation clinique pas toujours facile à gérer, malgré la diversité des moyens thérapeutiques à notre disposition, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux. En effet, compte tenu du caractère récidivant de cette affection, non seulement il faut soulager la patiente à courts termes mais aussi à longs termes.

Les principaux types de douleurs

Les phénomènes douloureux dominent la symptomatologie de cette affection avec les classiques "5 D" : dysménorrhée, dyspareunie, douleur pelvienne chronique, défécation douloureuse et dysurie, qui touchent près de 73% des patientes. Leurs caractéristiques principales et typiques sont : cyclicité, progressivité et caractère provoqué. La dysménorrhée Typiquement, il s'agit d'une dysménorrhée secondaire, d'installation tardive au deuxième jour des règles, s'aggravant progressivement, localisée plutôt latéralement avec une sensation de douleur profonde rapportée par les patientes. Elle dure habituellement plus d'un jour et peut s'accompagner d'autres phénomènes douloureux parfois évocateurs, en particulier en cas d'irradiation rectale. Elle s’avère invalidante chez près de 2/3 des patientes. La prévalence de la dysménorrhée chez les patientes présentant une endométriose varie de 50 à 91%, mais elle est aussi fréquente dans la population générale puisque pouvant atteindre 45%. Il n’existe pas toujours de corrélation entre la sévérité de la dysménorrhée et celle des lésions. Les lésions atypiques ou subtiles sont davantage associées à une dysménorrhée dite "fonctionnelle" par opposition aux lésions typiques ou plus anciennes qui entraînent une dysménorrhée dite organique. La dyspareunie La dyspareunie est aussi un symptôme commun : il s'agit d'une dyspareunie profonde et postérieure. Elle est rencontrée en cas d'atteinte des ligaments utéro-sacrés et surtout de lésions profondes de la cloison recto vaginale. Elle représente 44% des douleurs inter menstruelles. La dyspareunie est fortement corrélée à l'endométriose quel qu'en soit le stade. Les autres douleurs Des douleurs pelviennes, abdominales, lombaires ou sacrées peuvent survenir de manière sporadique ou continue, avec une exacerbation en phase péri ovulatoire ou menstruelle, mais parfois sans aucun lien avec le cycle. Des phénomènes digestifs (ténesme),vésicaux et une irradiation vers les membres inférieurs peuvent être associés. Les douleurs aigues sont rares et en général liées à la rupture d'un endométriome ovarien. Les formes sévères de douleur sont associées aux endométriomes ovariens (5) et aux lésions profondes. Les localisations extra génitales et extra pelviennes peuvent entraîner des symptômes douloureux spécifiques.

Les mécanismes invoqués

De nombreuses recherches ont été conduites pour essayer de comprendre les mécanismes physiopathogèniques. Cette quête est bien sûr rendue difficile par l’hétérogénéité des lésions, en termes de localisation, d’étendue, d’envahissement et d’activité. Divers mécanismes généraux apparaissent en cause dans la genèse des douleurs associées à l’endométriose et seront diversement impliqués selon le type de lésion considérée : • Inflammation avec ses divers agents libérés (cytokines, médiateurs de la douleur…) • saignements répétés • adhérences isolées ou associées • tension spontanée (nodules, kystes) ou provoquée • irritations nerveuses (fibrose séquellaire ou inflammation) • production accrue de prostaglandines • organes de voisinages affectés • facteurs psychologiques….. Les mécanismes en jeu sont multiples. Ils varient sensiblement selon le type de lésion, son activité et son siège.

Les lésions ont des potentialités algogènes variables

Malgré les mécanismes nombreux évoqués pour chaque type de lésions, toutes les lésions ne sont pas inéluctablement associées ou génératrices de douleurs. Il est difficile d’affirmer avec exactitude les pourcentages pour chaque type de lésions. Une analyse de la littérature permet de donner cependant des indications (tableau 1), certes de faible niveau de preuve, mais utiles pour notre réflexion. Tableau 1. : Incidence estimée de la douleur selon les lésions Implants 50 % Adhérences 25 % Endométriomes 50 % Lésions profondes > 90 % Toutes les lésions endométriosiques ne sont pas algogènes, mais les lésions profondes sont celles le plus fréquemment en cause, surtout en cas de douleurs sévères et rebelles aux traitements habituels. Lésions douloureuses. A gauche lésions rouges du Douglas avec début d’accolement du sigmoîde. A droite lésion cicatricelle inactive fibreuse. Lésions du Douglas Lésion sévère avec comblement complet Lésion vésicale

Un terrain particulier

Comme pour toute douleur abdominale, surtout quand elle passe à la chronicité, la gestion de la douleur associée à l’endométriose implique une gestion multidisciplinaire, non seulement pour ne pas méconnaître une lésion associée (principalement d’origine digestive, urinaire, pariétale ou vertébrale…), mais surtout, dans ce cas, en raison du terrain particulier de la femme atteinte de cette affection. Il est inutile de revenir sur les facteurs psychologiques, aujourd’hui mieux cernés, en rappelant une étude récente qui retrouve chez près de 92 % des patientes un état dépressif plus ou moins marqué. Plus difficile à maîtriser est l’association fréquemment retrouvée, dans cette population, avec le syndrome de l’intestin « irritable », la cystite interstitielle, et les fibromyalgies. La gestion de toute douleur chronique doit être multidisciplinaire. Dans le cas particulier de l’endométriose, certaines associations morbides doivent être recherchées et prises en charge simultanément, avec un soutien et un environnement psychologique appropriés dans de nombreux cas.

Les outils thérapeutiques

Ils sont tous palliatifs et n’ont que des effets temporaires, plus ou moins prolongés à l’issue du traitement, selon le type de lésions et sûrement un paramètre plus difficile à évaluer, le terrain. Les outils thérapeutiques spécifiques sont variés, chirurgicaux ou médicaux. La chirurgie Elle est effectuée, si possible, au moment même de la cœlioscopie diagnostique. Il s’agit avant tout de détruire les lésions identifiées, mieux de pratiquer leur exérèse en totalité (Fig 2). Des gestes complémentaires, à visée antalgique, ont aussi été proposés. L’exérèse des implants superficiels, préférable à leur simple destruction, est habituellement simple, à condition que les lésions ne siègent pas sur un organe sensible ou ne cachent pas des lésions profondes associées, souvent méconnues (et découvertes si une exérèse est pratiquée). En cas d’endométriose sévère avec adhérences extensives ou envahissement profond, le traitement chirurgical peut s’avérer difficile, voire dangereux. Enfin, l’hystérectomie peut s’avérer l’ultime recours en cas de douleurs sévères, récidivantes aux traitements conservateurs : dans ces cas, il est recommandé de pratiquer une annexectomie bilatérale, si l’âge le permet, car l’efficacité est meilleure et surtout les récidives sont plus rares, même si un traitement hormonal substitutif est prescrit. Les résultats sont très variables en fonction des opérateurs et de la qualité de la prestation opératoire, du stade initial des lésions et surtout de la durée du suivi, qui est souvent limitée dans la plupart des études rapportées. Les taux d’amélioration varient de 60 à 100 %. Une seule étude randomisée a été réalisée, montrant un gain de la destruction cœlioscopique des lésions au laser, vis-à-vis de l’abstention thérapeutique, avec à 6 mois un Odds Ratio de 4,9. Un traitement médical est souvent prescrit après l’intervention en cas de douleurs et de lésions sévères.Divers gestes associés ont été proposés. Leur efficacité est cependant très controversée.Il s’agit de la neurectomie pré sacrée et de la neurectomie au niveau des ligaments utérosacrés (LUNA). Fig. 2 : Résection de lésions péritonéales et contrôle à 2 mois, ne montrant pas d’adhérence. Traitement médical Divers traitements médicaux sont disponibles et largement utilisés en pratique, même si pour de nombreux produits, il n’y a pas d’AMM pour cette indication. Il faut aussi remarquer que seuls les produits les plus récents ont fait l’objet d’une évaluation rigoureuse, adaptée aux exigences actuelles. Le mécanisme d’action principal est l’induction d’un milieu hypoestrogènique même si d’autres effets ont été rapportés (action directe sur les lésions, interférences avec le système immunologique…). Progestatifs Ils ont été les premiers utilisés. De nombreux produits sont disponibles en France, mais seuls les plus anciens ont reçu une AMM. Il y a peu d’études contrôlées, et seuls les produits utilisés dans les pays anglo-saxons offrent des données consistantes. Les différents types de douleurs sont améliorés avec des taux variants de 60 à 94 % dans diverses études observationnelles (acétate de médroxyprogestérone, acétate de nomégestrol, acétate de mégestrol et acétate de noréthistérone). La difficulté majeure, en pratique, est leur tolérance clinique (gonflements, prise de poids, saignements…) et parfois métabolique, selon l’androgènicité de la molécule, pour une utilisation de longue durée. Associations estro progestatives Les différentes associations estro-progestatives, surtout les premières disponibles, qui étaient les plus dosées, ont été utilisées mais les publications sont en général anciennes. Les effets secondaires constatés par la prescription continue de ces associations estro-progestatives et leurs contre-indications ont conduit au déclin de leur emploi et surtout à pratiquement l'absence de toute publication récente. Une analyse récente de la littérature, recommande , malgré la rareté des données validées, d’utiliser les associations estro progestatives en première intention, mais des travaux complémentaires sont nécessaires pour mieux évaluer leur place dans le traitement de l’endométriose (33). Danazol Dérivé synthétique de la 17 alpha Et1inyl-Testostérone, le danazol a été utilisé en clinique pour la première fois il y a plus de 25 ans. Ce produit a ensuite fait l'objet, pour la première fois, d'une évaluation avec une méthodologie plus rigoureuse et suscité de nombreuses publications. Il a longtemps servi comme produit de référence. Ce composé possède un mode d'action complexe imparfaitement élucidé. Si son efficacité sur les implants endométriosiques et les phénomènes douloureux ont été bien démontrés, ses effets secondaires, surtout ceux de type androgènique, ont conduit à l’abandon progressif de son utilisation. Agonistes de la Gn-RH Les analogues de la Gn-RH sont utilisés dans le traitement de l’endométriose depuis les années 80. Comme c'est le cas avec toute nouvelle thérapeutique, on s'est tout d'abord attaché à évaluer l’efficacité. Ce n'est que dans un deuxième temps que les effets secondaires ont été pris en considération et que des solutions ont été proposées pour les réduire . Il est facile d’améliorer la tolérance clinique par de petites doses d’estrogène. La limitation de la déminéralisation osseuse, demande des doses plus importantes ou l’utilisation d’un progestatif associé (« add back » therapy). La tibolone apparaît un agent intéressant à utiliser dans cette indication (39). Il faut néanmoins souligner que les analogues de la Gn-RH représentent l'un des rares exemples d'agents thérapeutiques pratiquement dénués de toute toxicité propre. Les phénomènes douloureux sont améliorés selon de nombreuses études observationnelles et contre placebo, de façon importante quel que soit l'analogue de la Gn-RH utilisé. Globalement la dysménorrhée est améliorée dans plus de 95% des cas, la dyspareunie dans 73 à 95% des cas et les autres types de douleurs dans plus de 80% des cas.Les douleurs sont améliorées de manière équivalente par les analogues avec ou sans add-back therapy. Si aucune étude contrôlée, en raison des effectifs trop faibles, ne fait apparaître de supériorité significative des analogues, en termes d’efficacité, en comparaison avec le danazol, les progestatifs ou les associations estro progestatives, il apparaît bien en pratique que ces agents sont souvent plus efficaces en cas de lésions sévères.

Quelques propositions thérapeutiques exemplaires

Compte tenu de l’hétérogénéité de cette affection et de la multiplicité des situations cliniques, demandant une individualisation de la prise en charge, et du faible nombre d’études cliniques ayant un niveau de preuve satisfaisant, il est difficile de proposer une stratégie thérapeutique sous forme d’arbres décisionnels validés. Nous proposons de rappeler brièvement quelques conduites thérapeutiques, sinon recommandées, tout au moins basées sur nos connaissances actuelles, selon le type de lésions dans quelques situations cliniques courantes Les implants péritonéaux Chez une femme ne souhaitant pas d’enfant Tous les types de douleurs dites « rebelles » peuvent conduire à mettre en évidence des implants péritonéaux lors d’une coelioscopie diagnostique. Le traitement coelioscopique sera suivi par la prescription de progestatifs ou d’une association estroprogestative. Si le résultat est insuffisant un analogue de la Gn-RH pourra être utilisé pour une période limitée, en espérant que le relais par les traitements précédant sera alors efficace. L’utilisation d’un dispositif intra utérin libérant du lévonorgestrel apparaît très intéressante selon les données d’études préliminaires.. Chez une femme infertile La stérilité est en général la raison qui conduit à pratiquer la coelioscopie. La destruction des lésions est la seule thérapeutique à proposer. Elle permet à la fois d’améliorer sensiblement la fertilité et les douleurs (3 études contrôlées…). Les divers traitements médicaux ne sont pas recommandés en cas d’endométrioses minimes ou légères, celles qui entrent dans ce cadre. Heureusement, souvent dans ces situations, la demande prioritaire concerne la fertilité qui sera gérée selon les modalités habituelles. Les kystes endométriaux Il s’agit de la situation typiquement chirurgicale, surtout quand les endométriomes mesurent plus de 3 cm de diamètre. Tous les kystes ne sont pas associés à des douleurs et leur présence ne doit pas masquer d’autres causes de douleur. Ils sont par ailleurs assez souvent associés à des adhérences qui devront aussi être traitées spécifiquement. Leur diagnostic est aisé par la simple échographie. Le traitement est donc chirurgical, préférentiellement par coelioscopie, et il ne doit pas consister en une simple ponction, inexorablement suivie de récidive à courts termes. La paroi du kyste doit être enlevée ou détruite par une méthode validée et ….maîtrisée. Aucune technique n’ a prouvé sa supériorité en termes d’efficacité sur les douleurs. Bien évidemment, les méthodes de ponction échoguidées, complétées par la mise en place dans la cavité kystique de diverses substances et d’un éventuel traitement médical, sont séduisantes car moins agressives et probablement efficaces à courts termes : aucune méthodologie proposée n’ a à ce jour fait la preuve de son intérêt et ne saurait donc être recommandée, sauf dans des situations très particulières. Les lésions profondes Les lésions profondes, longtemps méconnues ou négligées, apparaissent de plus en plus fréquentes et trouvent la place qu’elles ont en réalité dans le cadre de l’endométriose associée à des douleurs, surtout quand elles sont sévères. Si les analogues de la Gn-RH apportent , dans certains cas des améliorations significatives, le traitement est avant tout chirurgical, de préférence par voie coelioscopique, associée ou non à un abord par voie vaginale. Au préalable, une évaluation par l’imagerie d’une éventuelle atteinte de la paroi rectale ou sigmoïdienne ou de l’appareil urinaire (vessie ou uretère) doit être réalisée, car conditionnant la prise en charge chirurgicale et pouvant conduire à une résection digestive ou la gestion de diverse lésions urinaires. Il s’agit toujours d’une chirurgie délicate, et parfois d ‘une chirurgie avec des risques sérieux , qui ne doivent pas être sous estimés. Elle implique un chirurgien entraîné et une patiente bien informée. Ses résultats, dans ces conditions, sont souvent spectaculaires, mais ne mettent pas à l’abri de récidives. L’utilisation d’un traitement médical préparatoire ou en complément n’a pas réellement fait la preuve de son utilité, selon les données actuelles. En cas de conservation utérine, la pratique d’une ablation endométriale associée, à condition qu’il n’y ait plus de désir certain de procréation, mériterait d’être validée, car de nombreux arguments , au moins théoriques, militent en sa faveur. Sinon la mise en place d’un dispositif libérant du lévonorgestrel mériterait aussi d’être évaluée dans cette indication. L’hystérectomie représente enfin l’ultime recours dans les cas particulièrement sévères, récidivants et rebelles aux traitements précédents. Elle doit idéalement être associée à une ovariectomie bilatérale, si l’âge le permet et si elle est acceptée par la patiente. Les résultats en termes d’amélioration des douleurs, de récidives et de réinterventions sont probablement meilleurs. Un traitement hormonal substitutif peut être rapidement entrepris sans altération des résultats, en privilégiant probablement des agents comme la tibolone. Les adhérences D’une manière générale, les relations causales entre adhérences et douleurs sont des plus controversées. Cette assertion est aussi valable dans le cas de l’endométriose. Les résultats de l’adhésiolyse ont un faible niveau de preuve. Ces préalables étant posés, il est difficile de négliger les adhérences, parfois sévères, en cas de douleurs associées à l’endométriose. L’adhésiolyse, selon la sévérité des lésions, sera parfois difficile, mais surtout ses résultats seront imprévisibles. Les problèmes techniques étant supposés résolus, la principale difficulté supplémentaire, dans le cas particulier de l’endométriose, est d’éviter leur récidive très fréquente, surtout en cas de lésions actives évolutives. Divers moyens adjuvants réduisant la formation des adhérences apportent sûrement un bénéfice, encore mal évalué. Le problème est qu’actuellement aucun des moyens les plus performants disponibles n’est pris en charge et donc remboursé….. La prise en charge des douleurs associées à l’endométriose doit être multidisciplinaire. La rareté des données ayant un niveau de preuve approprié ne permet pas de donner des recommandations validées. En pratique, la gestion de cette situation est basée sur les caractéristiques des lésions et la gravité des symptômes et elle doit être individualisée. Diverses situations exemplaires permettent de donner quelques directives pratiques qui sont loin de résoudre toutes les situations rencontrées. Docteur Alain AUDEBERT IGF-1 35 rue Turenne 33000 Bordeaux

Bibliographie

Audebert A. Les endométrioses. Tome 2, 1 vol, 1996, Laboratoires Takeda, Paris. Candiani GB, Fedele L, Vercellini P, et al. Presacral neurectomy for the treament of pelvic pain associated with endometriosis : a controlled study. Am J Obstet Gynec 1992 ; 167 : 100-103. Cornillie F.J.,Oosterlynck D.,Lauweryns J.M.,Koninckx P.R.:Deeply infiltrating pelvis endometriosis: Histology and clinical significance.Fertil.Steril.,1990,53:978-983. Fedele L.,Arcaini L.,Parazzini F.,Candiani G.B.,Bianchi S.:Stage and localization of pelvic endometriosis and pain.Fertil.Steril.,1990,53:155-158. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R.Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril 2001 ; 75 : 485-488. Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P.Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001300. Mahmood T.A.,Templeton A.A.,Thomson L.,Fraser C.:Menstrual symptoms in women with endometriosis.Br.J.Obstet.Gynaecol.,1991,98:558-563. Moore J, Kennedy S, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; 2 : CD001019. Sinaii N, Cleary SD, Ballweg ML, Nieman LK, Stratton P. High rates of autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic diseases among women with endometriosis: a survey analysis. Hum Reprod 2002 ; 17 : 2715-2724 Sutton CJG, Ewen SP, Withelaw N, Haines P. Prospective randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the traitment of pelvic pain associated with minilmal, mild and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994 ; 62 : 686-700.

MOTS-CLES : AUDEBERT A. - Endométriose - Endométriome - Douleurs - Algies - Dysménorrhées - Dyspareunies