Introduction
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Les interrelations
en endométriose et contraception sont importantes à connaître
en pratique courante. Les agents contraceptifs sont communément
utilisés pour le traitement de l’endométriose, mais
disposent-on enfin aujourd’hui de données avec un bon niveau
de preuve ? La contraception est-elle susceptible d’influencer
le risque de survenue et le développement de l’endométriose
? La réponse à ces questions permet de guider le choix
d’une méthode contraceptive à utiliser préférentiellement
chez une patiente atteinte d’endométriose.
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Utilisation
thérapeutique des agents contraceptifs
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Les stéroïdes,
entrant dans la composition des méthodes hormonales de contraception,
ont été les premiers agents efficaces utilisés
pour le traitement médical de l’endométriose, avec
en particulier les travaux de Kistner, publiés en 1958. Leur
utilisation pour le traitement des endométrioses concerne, essentiellement,
celles associées aux douleurs.
Les
progestatifs
Il y a
peu de progestatifs qui ont une AMM pour la contraception. Les plus
anciens sont l’acétate de médroxyprogestérone
et les divers microprogestatifs, et le plus récent est le désogestrel
à la dose quotidienne de 0,075 mg. Seul l’acétate
de médroxyprogestérone a fait l’objet d’études
consistantes pour le traitement de l’endométriose. Parmi
les rares progestatifs ayant une AMM pour l’endométriose,
figure le lynestrenol.
Administrés de manière continue, les progestatifs entraînent
une aménorrhée avec anovulation, un certain degré
d’hypoestrogènie tissulaire et une diminution des récepteurs
à l’estradiol au niveau des tissus cibles. Sous leur action,
le tissu endométriosique est le siège d'une atrophie glandulaire,
d'une pseudo-décidualisation du stroma et dans certains cas d'une
nécrose cellulaire. Les études comportant une évaluation
des lésions endométriosiques après traitement ont
montré une régression des lésions comparable pour
les divers produits évalués.
Etudes observationnelles
La plupart
des études ont été réalisées dans
les pays anglo-saxons qui disposent d’un nombre limité
de produits, contrairement à la situation dans notre pays. Une
revue de la littérature retrouve des publications observationnelles
pour de nombreux dérivés. Les taux d’améliorations
varient selon les symptômes : dysménorrhées de 83
à 94 %, dyspareunies de 60 à 83 % et douleurs non cycliques
de 80 à 89 %. Il ne semble pas exister de franche différence
au plan des résultats entre les divers produits, de toutes les
façons, il ne s’agit pas d’études comparatives.
Les effets secondaires, touchant près de 40 % des patientes,
sont principalement les saignements intercurrents, les prises de poids,
la sensation de gonflement….
Ils se distinguent, par contre, par leurs effets métaboliques
avec un profil, bien sûr, plus défavorable avec les agents
ayant une activité androgènique, notion pertinente pour
un traitement prévu pour une longue durée.
Etudes randomisées
Des études
randomisées sont maintenant disponibles, elles possèdent
un meilleur niveau de preuve. Globalement on peut admettre que les progestatifs
offrent les mêmes performances que les produits de référence
(danazol il y a quelques années, analogues de la Gn-RH aujourd’hui).
Il faut cependant noter que les effectifs sont en général
limités ne permettant pas probablement de trouver des différences
significatives. Cette assertion est probablement vraie aussi pour les
lésions Stades I & II voire III, qui représentent
la majeure partie des cas inclus dans ces études. Il serait plus
intéressant, au plan pratique, de savoir si l’efficacité
des divers produits est la même en cas de lésions et douleurs
sévères. Malheureusement les données disponibles
ne permettent pas de répondre à cette question.
Produits en cours d’évaluation
Divers
nouveaux progestatifs sont en cours d’évaluation. Il s’agit
d’abord de l’acétate de cyprotérone, progestatif
bien connu dans le traitement, en particulier, de l’hirsutisme.
Un produit, intéressant en raison de son absence d’effet
androgènique et de sa bonne tolérance métabolique,
est le dienogest . Sur le modèle expérimental du rat,
il a montré une action puissante sur les lésions endométriosiques
par divers mécanisme. Les données cliniques (études
observationnelles ou randomisées) montrent une bonne efficacité,
comparable à celle d’un analogue de la Gn-RH. Ce produit
offre des perspectives prometteuses.
Synthèse
Une revue
de la littérature, réalisée en 1997, conclut que
les données disponibles suggèrent que l’efficacité
des progestatifs pour une amélioration temporaire des douleurs
associées à l’endométriose est bonne et comparable
à celle offerte par d’autres traitements dont l’innocuité
est moindre. Le même auteur, dans une revue plus récente,
conclut qu’en raison de leur bonne efficacité, leur bonne
tolérance, et leur faible coût, les progestatifs doivent
être considérés comme le traitement préférentiel
et représentent actuellement la seule alternative, aux plans
de la sécurité et du coût, vis-à-vis de la
chirurgie. Néanmoins, leur efficacité contraceptive limite
leur utilisation chez les femmes qui ne souhaitent pas procréer…..
Enfin,
une autre revue (15), effectuée pour le compte du Cochrane Database
System, a des conclusions moins enthousiastes et définitives,
constatant que les données sont encore trop limitées :
"prescrits de manière continue les progestatifs représentent
un traitement efficace pour les douleurs associées à l’endométriose,
mais cette conclusion doit être acceptée avec prudence".
Les associations estro-progestatives
Toutes
associations estro-progestatives, au fur et à mesure de leur
mise sur le marché, ont été utilisées pour
le traitement de l’endométriose. Pendant longtemps les
études ont été le plus souvent observationnelles.
Depuis les années 90, quelques séries randomisées
ont été enfin publiées, mais elles ne concernent
que peu d’associations. Pourtant, les diverses associations estro-progestatives
sont communément prescrites pour le traitement de l’endométriose
alors que seules quelques associations anciennes ont reçu une
AMM, pour cette indication.
Le
mécanisme d’action et les effets histologiques
ont été peu étudiés. Les lésions
deviennent atrophiques, après une période initiale de
décidualisation. Une seule étude ancienne a montré
que le norethynodrel induisait la régression des lésions
dans 69 % des cas contrôlés par culdoscopie. La diminution
du flux menstruel et l’effet bénéfique sur les dysménorrhées,
quelle que soit l’étiologie, sont probablement en grande
partie responsables de l’action favorable de ces agents.
Selon la
gravité des symptômes, deux schémas d’administration
peuvent être utilisés : discontinu ou continu. La durée
de prescription dépend des objectifs fixés. Il est classiquement
recommandé d’utiliser une association à climat progestatif
dominant. Mais aucune étude n’a été réalisée,
pour démonter la validité de cette assertion. En cas de
saignement apparaissant lors d’une prescription continue, l’augmentation
temporaire de la dose est aussi habituellement recommandée. Un
schéma avec une prescription pendant 49 jours, montre une diminution
du flux menstruel, alors que les saignements intercurrents (spottings
& métrorragies) ne sont pas plus fréquents.
Des essais de prise de plusieurs plaquettes en continu ont aussi été
réalisés.
Bien évidemment, il faut respecter les contre-indications, bien
connues.
Les données
des études observationnelles anciennes, avec des produits souvent
fortement dosés, montrent que la symptomatologie douloureuse
est améliorée dans 75 % à 89 % des cas. Les effets
secondaires observés avec ces associations fortement dosées,
prescrites de manière continue, ont conduit au déclin
de leur emploi, au profit des nouvelles associations moins dosées.
Plusieurs
études randomisées ont néanmoins été
publiées. Pour les 206 patientes ayant été traitées
par une association estro-progestative, les résultats observés
sont comparables à ceux des produits avec lesquels ils ont été
randomisés. Les effets secondaires attendus sont retrouvés
avec les divers produits utilisés.
On dispose
enfin de données un peu plus consistantes avec les associations
estroprogestatives.
Le problème est que , pratiquement, aucun des produits utilisés
dans les études contrôlées n’a d’AMM
pour le traitement de l’endométriose.
La revue
du Cochrane Data base System, conclut en 2000, que malgré la
rareté des données (seules, les études randomisées
sont analysées), les données permettent d’envisager
l’utilisation des associations estroprogestatives en première
intention pour le traitement de l’endométriose associée
à des douleurs, mais que des études complémentaires
sont nécessaires.
Au plan
pratique, on ne dispose pas de données ni sur le type d’association
à utiliser préférentiellement, ni sur les avantages
réels d’une prescription continue, ni enfin, sur l’efficacité
de ces produits sur les douleurs associées à des lésions
sévères, comme celles de la cloison recto-vaginale.
Les
dispositifs intra-utérins
Seuls les
dispositifs libérant un stéroïde peuvent prétendre
avoir un rôle thérapeutique. En effet, les dispositifs
intra-utérins libérant du cuivre augmentent l’abondance
des règles et ont plutôt tendance à accentuer la
dysménorrhée, ces conséquences sont bien évidemment
négatives.
Au contraire les dispositifs libérant un stéroïde
ont démontré qu’ils diminuaient le flux menstruel
et qu’ils amélioraient la dysménorrhée.
La première
utilisation thérapeutique a concerné l’adénomyose
avec un dispositif libérant du danazol. Le dispositif
libérant du lévonorgestrel a ensuite été
testé, avec des résultats aussi encourageants (50). Les
premiers essais thérapeutiques d’un dispositif intra utérin,
libérant un agent thérapeutique dans l’endométriose,
a été réalisée en utilisant du danazol.
L’utilisation de cet agent est actuellement plutôt orientée
vers la voie vaginale, avec la mise en place d’un anneau contenant
1500 mg de danazol.
Le
dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel
a fait l’objet de plusieurs études préliminaires
dans l’endométriose. Le lévonorgestrel administré
par voie intra-utérine entraîne une atrophie marquée
de l’endomètre, avec une apoptose accrue à la fois
au niveau des glandes épithéliales et du stroma. L’efficacité
sur les dysménorrhées associées à une endométriose
est satisfaisante, puisque à un an d’utilisation 75 % des
patientes sont satisfaites. Encore plus intéressant est son efficacité
en cas de douleurs associées à des lésions profondes
de la cloison rectovaginale. L’amélioration est observée
dès le troisième mois après la pause. Au douzième
mois d’utilisation, aucune patiente ne présente de dysménorrhée
ou de douleur pelvienne acyclique, et pour les 10 patientes qui présentaient
une dyspareunie, elle a disparu chez 4 d’entre elles et pour les
6 autres la dyspareunie est légère. Par contre, il n’a
pas été observé de diminution significative du
volume des lésions. De nombreux essais cliniques sont en cours.
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Influence
des contraceptifs sur le risque d'endométriose
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Il est
important de connaître l’impact de la méthode de
contraception utilisée sur le risque ultérieur de développer
une endométriose. En effet, beaucoup de femmes jeunes retardent
le moment de leur procréation en utilisant un mode de contraception,
il ne faut pas qu’elle ait un impact sur le risque d’endométriose,
car celle-ci peut éventuellement devenir un handicap pour l’obtention
d’une grossesse, alors souvent désirée rapidement.
Il est classique d’assurrer que la contraception orale réduit
le risque, alors que la contraception intra-utérine avec des
dispositifs libérant du cuivre l’augmente. Qu’en
est-il exactement ?
La
contraception orale
En réduisant
le flux menstruel,la pilule combinée (surtout si elle est assez
dosée en progestatif) réduit aussi la quantité
de liquide menstruel susceptible de refluer par les trompes. Il paraît
donc logique d'attendre de ce mode de contraception un effet bénéfique
sur le risque d'endométriose, si l’on admet que ce mécanisme
de développement de l’endométriose est déterminant.
11 études
épidémiologiques, prospectives, de cohortes ou cas-témoins,
ont été publiées.
Les résultats sont parfois contradictoires. On le comprend comte
tenu des nombreux biais possibles, comme les critères de sélection
des patientes et le fait, que l’endométriose peut davantage
être « sous-diagnostiquée », car la pilule
améliore les symptômes douloureux et masque ainsi l’endométriose.
Mais on peut globalement retenir que les utilisatrices actuelles ont
un risque réduit, avec un RR variant de 0,1 à 1,1. Les
anciennes utilisatrices ont, au contraire, une augmentation du risque,
avec un RR variant de 0,7 à 2,3, mais en général
supérieur à 1. Il n’a pas été retrouvé
de lien avec la durée d’utilisation de la pilule.
On peut
finalement considérer que la prise d’une contraception
orale, masque les symptômes de l’endométriose pendant
son utilisation, et retarde le diagnostic qui ne sera réalisé
qu’après l’arrêt, comme le démontre
l’augmentation du RR à cette période. On ne saurait
donc conclure, avec les données actuelles, que la contraception
orale réduit globalement le risque d’endométriose.
La contraception intra-utérine
Avec l'insertion
d'un dispositif intra-utérin contraceptif (DIU), inerte ou au
cuivre, on constate une augmentation de 50 à 100% du flux menstruel,
et il est aussi considéré que le DIU augmente la fréquence
des dysménorrhées et de diverses douleurs pelviennes.
Donc contrairement à la pilule qui diminue ces symptômes,
le DIU les augmente et il est considéré comme le responsable.
Si bien que, si l’intensité des symptômes le justifie,
le DIU sera retiré et aucune investigation ne sera pratiquée
pour identifier une éventuelle endométriose. Si ce comportement
est vrai et si ce raisonnement est exact, on doit s’attendre à
un RR diminué, laissant, de manière erronée, penser
que le DIU a un effet "protecteur" chez les utilisatrices
actuelles…….Après le retrait du DIU, la persistance
des symptômes conduira à pratiquer les investigations appropriées
et à identifier l’endométriose.
Le RR d’endométriose
chez les utilisatrices d’un DIU est effectivement diminué,
puisque de 0,4, dans une étude cas-témoins. Pour les anciennes
utilisatrices de DIU, le RR est de 1,3, sans corrélation avec
la durée. Dans une étude italienne, on retrouve aussi
un RR accru de 1,3 pour les anciennes utilisatrices de DIU. D’autres
études retrouvent aussi un RR accru.
Finalement, il est admis que l’utilisation du DIU au cuivre augmente
le risque d’endométriose (62).
La "sidération"
et l’atrophie de l’endomètre sont beaucoup plus importantes
avec les DIU libérant du lévonorgestrel, en comparaison
avec ses caractéristiques sous contraception orale. On devrait
donc avec lui, comme avec la pilule, neutraliser les symptômes
de l’endométriose, justifiant les essais cliniques favorables
rapportés précédemment. Il serait donc intéressant
de savoir, si, après son retrait, l’on assiste, ou non,
aux mêmes phénomènes qu’après l’arrêt
de prise de pilule.
Synthèse
Les contraceptifs
oraux et les DIU aux cuivres masquent l’endométriose par
des mécanismes différents chez les utilisatrices. La pilule
améliore les symptômes de l’endométriose,
au contraire le DIU les accentue, mais ils lui sont attribués.
A l’arrêt d’utilisation de ces méthodes de
contraception, l’endométriose reprendra (pilule) ou poursuivra
(DIU) son évolution naturelle et le risque sera ainsi augmenté,
avec logiquement une plus grande inertie pour les utilisatrices de pilule.
On peut donc admettre que la pilule ne protège pas finalement
la survenue de l’endométriose et que le DIU l’accentue.
Il est dommage que l’on ne possède pas de données
épidémiologiques sur l’utilisation d’un dispositif
intra-utérin libérant du lévonorgestrel……
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Contraception
en cas d'endométriose
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La réponse
à cette question apparaît simple après les rappels
précédents. Les principes de base à respecter sont
évidents :
• utiliser une méthode qui n’aggrave pas l’endométriose
• utiliser une méthode qui améliore la symptomatologie
• tenir compte de la sévérité de la symptomatologie
• tenir compte de la localisation des lésions
• respecter les contre indications habituelles
• tenir compte de l’âge et du désir ultérieur
de procréer
• tenir compte du choix des patientes et de leur acceptation des
effets secondaires attendus
• informer de la reprise, éventuelle, de l’affection
à l’arrêt de la méthode de contraception choisie.
En pratique,
le choix est limité à 3 méthodes :
• progestatif assurant une bonne inhibition de l’ovulation,
démontrée par des études adéquates
• associations estro-progestatives contraceptives combinées
• dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel.
Nous ne
rappellerons pas les bonnes règles d’utilisation des diverse
méthodes de contraception, mais citerons à titre d’exemple
quelques cas particuliers, pouvant justifier une stratégie particulière.
En
cas d’endométriose connue, mais peu symptomatique,
les 3 méthodes citées peuvent être utilisées
selon les critères habituels, il est même possible de recourir
aux autres méthodes (vaginales…), sauf le DIU au cuivre.
Pour
l’adolescente, qui à priori nécessitera
une prescription de longue durée, en première intention,
la prescription d’une pilule combinée, même faiblement
dosée est habituelle. C’est la méthode qui apparaît
la mieux acceptée et tolérée en pratique. Parfois,
il faudra, au moins dans un premier temps recourir à un schéma
continu. En cas d’intolérance ou de contre indication à
la pilule, un progestatif sera prescrit, en choisissant le produit le
plus neutre au plan métabolique.
Pour
les lésions de la cloison recto-vaginale non opérées,
la méthode de choix est le dispositif intra utérin libérant
du lévonorgestrel, en l’absence de contre indication à
ce mode de contraception.
Pour
les douleurs sévères, il n’y a pas d’argument
pour choisir une méthode particulière selon les données
disponibles, bien que le dispositif intra-utérin soit probablement
le plus apte à améliorer la symptomatologie. En cas de
contre indication au DIU, la pilule ou le progestatif choisis seront
prescrits de manière continue. Si ces méthodes n’améliorent
pas suffisamment les douleurs, de manière transitoire, un analogue
de la Gn-RH pourra être utilisé. Pour les lésions
sévères, qui doivent bénéficier avant tout
d’un traitement chirurgical, la conduite est la même après
l’intervention. Une prise en charge multidisciplinaire des douleurs
et un accompagnement sont fortement recommandés dans ces cas.
Le choix
des méthodes contraceptives est relativement restreint chez la
femme qui présente une endométriose connue, opérée
ou non, symptomatique ou non. Il faudra privilégier l’utilisation
des associations estro-progestatives, des progestatifs et du dispositif
libérant le lévonorgestrel. Quelques situations particulières
peuvent faire privilégier l’utilisation d’une méthode
spécifique.
Docteur
Alain AUDEBERT
IGF-1
35 rue Turenne
33000 Bordeaux |
Bibliographie
|
- Chiaffarino
F, Parazzzini F, La vecchia C, Ricci E, Crosignani PG.
Oral contraceptive use and begnin gynecologic conditions. Contraception
1998 ; 57 : 11-18
- Cosson
M, Querleu D, Donnez J, Madelenat P, Konincks P, Audebert A, Manhes
H. Dienogest is as effective as triptorelin in the treatment
of endometriosis after laparoscopic surgery : results of a prospective,
multicenter, randomized study. Fertil Steril. 2002 ; 77 : 684-692
- Fedele
L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of
a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal
endometriosis. Fertil Steril 2001; 75 : 485-488
- Igarashi
M. A new therapy for pelvic endometriosis and uterine adenomyosis:
local effect of vaginal and intrauterine danazol application. Asia Oceania
J Obstet Gynaecol 1990 ;16 : 1-12
- Kistner
RW. The treatment of endometriosis by inducing pseudopregnancy
with ovarian hormones. A report of fifty-eight cases. Fertil Steril
1959 ; 10 : 539-542
- Moore
J, Kennedy S, Prentice A. Modern combined oral contraceptives
for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000
; 2 : CD001019
- Prentice
A, Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for
pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000
; 2 : CD002122
- Vercellini
P, Trespidi L, Colombo A, Vendola N, Marchini M, Crosignani PG.
A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive
for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril. 1993 ;
60 : 75-79
- Vercellini
P, Cortesi I, Crosignani PG.Progestins for symptomatic endometriosis:
a critical analysis of the evidence. Fertil Steril 1997 ; 68 : 393-401
- Vercellini
P, Aimi G, Panazza S, De Giorgi O, Pesole A, Crosignani PG.
A levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of
dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertil Steril
1999 ; 72 : 505-508
|
Alain
AUDEBERT
MOTS-CLES
: AUDEBERT A. - Endométriose - Pilule - Contraception - Stérilet
- DIU - MIRENA