En fait
l’endométriose est une affection multifactorielle impliquant
de nombreux déterminants
permettant d’entrevoir diverses futures applications diagnostiques
ou thérapeutiques. Nous ne rappellerons que quelque uns d’entre
eux.
Les facteurs génétiques
Il existe
de plus en plus d’arguments démontrant l’implication
de la génétique à diverses étapes de l’apparition
et du développement de l’endométriose (1). Parmi
eux on peut citer :
• une tendance familiale démontrée par des études
épidémiologiques
• une augmentation de l’incidence et de la sévérité
de l’endométriose chez les femmes ayant un parent au premier
degré atteint de la même affection
• une grande fréquence d’atteinte simultanée
des jumelles.
Au cours
de cette dernière décennie, une recherche intensive dans
le domaine de la cytogénétique moléculaire a enfin
été entreprise. Celle-ci a permis de mettre en évidence
de nombreuses altérations touchant plusieurs chromosomes. De
plus, divers loci, pour des gènes suppresseurs tumoraux candidats
(5q, 6q,9p,11q, 22q…..), ont été identifiés
(2). Il est vraisemblable que l’endométriose soit une affection
polygénique/multifactorielle causée par une interaction
entre divers gènes et les facteurs environnementaux.
Il est aussi possible que les facteurs génétiques aient
une influence sur les susceptibilités individuelles ; il apparaît
aussi très probable qu’ils jouent un rôle dans la
transformation des cellules endométriales bénignes (3).
L’identification,
d’anomalies génétiques déterminantes et des
gènes de susceptibilité impliqués dans le développement
initial de l’endométriose, permettra d’entrevoir
la mise au point de mesures préventives ; mais cette éventualité
n’est guère envisageable à court terme.
Le reflux menstruel accru et les anomalies de l’endomètre
Le reflux menstruel accru
Le reflux
menstruel est un phénomène très courant chez la
femme. Les anomalies fonctionnelles susceptibles de favoriser le reflux
menstruel correspondent soit à une diminution de la « résistance
» tubaire, dans sa portion intra-murale, soit à une contractilité
accrue du myomètre.
En pratique, les causes les plus importantes sont les anomalies obstructives
du tractus génital, pour lesquelles il a été démontré
qu’elles favorisaient la survenue de l’endométriose.
Les anomalies utérines et vaginales favorisant le reflux menstruel
sont associées à une plus grand fréquence d’endométriose
pelvienne ; elles sont responsables de cas d’endométriose
survenant chez l’adolescente, parfois jeune, par exemple en cas
d’hématocolpos (4).
Expérimentalement, le diamètre du canal cervical est la
variable la plus importante, déterminant le pourcentage de liquide
s’échappant par une trompe de Fallope artificielle. Seules
les anomalies mullériennes obstructives favorisent l’endométriose.
Plusieurs
études épidémiologiques cas témoins ont
démontré que l’endométriose était
associée à certaines caractéristiques du cycle
menstruel, qu’ils s’agissent de femmes infertiles, présentant
des douleurs ou asymptomatiques ; parmi elles figurent :
• ménarche précoce à 12 ans ou moins, avec
un RR de 1,3, mais cette observation n’a pas été
retrouvée dans toutes les études ;
• cycles courts de moins de 28 ou 27 jours, avec un OR de 1,8
et un RR de 2,2 ;
• flux menstruel excessif durant plus de 5 ou 8 jours, avec un
OR variant de 2,5 à 3,0 selon son importance,
• dysménorrhée, avec un RR de 2,1 à 5,7 selon
la sévérité des douleurs ;
Les deux caractéristiques les plus fréquemment validées
sont les cycles courts et le flux menstruel excessif (5).
Les données
épidémiologiques et celles des études observationnelles,
démontrent qu’il faut environ 5 années de menstruations
régulières pour que les lésions se développent
et deviennent visibles en l’absence d’autre facteur prédisposant.
Les
anomalies de l’endomètre
Cette «
théorie » récente, est basée sur la mise
en évidence de particularités de l’endomètre
des femmes présentant une endométriose, et y voit une
relation causale et leur implication dans la genèse de l’endométriose.
La recherche
fondamentale a identifié de nombreuses altérations fonctionnelles
de ce tissu à activité biologique complexe, en comparant
l’endomètre de femmes présentant une endométriose
avec celui de femmes non atteintes.
Ces anomalies
sont capables de favoriser certaines étapes du processus, selon
la théorie de l’implantation de Sampson, conduisant à
son implantation ectopique et sa croissance ; il s’agit schématiquement,
entre autres :
• d’une augmentation de la production locale d’estrogènes,
ayant pour conséquence une stimulation des facteurs de croissance,
en raison de la présence de l’aromatase P450 qui est stimulée
par la prostaglandine PGE2, elle-même fortement induite et libérée
par l’ocytocine mais aussi d’une expression accrue de la
cyclooxygénase-2 dans l’épithélium glandulaire
;
• d’une résistance accrue à la cytotoxicité
des lymphocytes T et d’une expression anormale aux antigènes
HLA-DR et HLA-BC .
• d’une activité biologique accrue, avec une production
significative d’IL-1 bêta et de TNF alpha, indiquant une
déviation du profil des cytokines, avec une bio activité
accrue des RANTES et avec une angiogénèse augmentée,
comme l’expression de VEGF ;
• d’une survie anormale des cellules endométriales,
avec une apoptose spontanée significativement diminuée,
indépendamment du cycle menstruel et l’expression accrue
de la cycline kinase p27Kipl ;
• d’une capacité d’invasion accrue, avec une
expression augmentée des MMP et diminuée de l’ ARNm
de TIMP-3 , entraînant une activité protéolytique
augmentée.
La compréhension
du rôle et l’identification de ces déviations fonctionnelles,
si leur causalité est démontrée, pourraient conduire,
dans l’avenir, à proposer des thérapeutiques préventives
par normalisation des anomalies les plus aptes à faciliter l’implantation
ectopique de l’endomètre.
Les autres déterminants
Parmi les
autres facteurs susceptibles de jouer un rôle figurent entre autres
l’exposition au distilbène (DES) et surtout les polluants
environnementaux.
Les contaminant environnementaux, connus pour interférer dans
l’action des stéroïdes ou dans divers processus de
la reproduction, peuvent influencer le développement de diverses
affections dans ce domaine.
Des études expérimentales, sur divers modèles animaux,
ont démontré l’effet négatif de certains
agents.
Chez l’homme, peu de données sont encore disponibles et
elles apparaissent contradictoires. Les concentrations de dioxine ont
été évaluées dans le plasma de 44 femmes
infertiles ; 8 femmes présentant une endométriose se sont
avérées positives à la dioxine (18 %) pour une
seule femme dans le groupe contrôle (3 %) (p=0,04). Bien que les
concentrations de dioxine ne paraissent pas directement corrélées
avec la sévérité de l’endométriose,
ces données contribuent à démontrer le lien entre
la dioxine et l’endométriose chez la femme. Cependant,
une autre étude cas témoin comparant 86 femmes présentant
une endométriose et 70 contrôles appareillés, les
taux bruts de dioxine moyens ne différaient pas significativement
entre les deux groupes, pour aucun des composés organochlorine.
Le parallélisme chronologique avec l’apparition de la dioxine
dans l’environnement suggère aussi que ces composés
pourraient exercer un effet biologique : cependant cette hypothèse
n’est pas actuellement confirmée par des études
épidémiologiques.
Ces incertitudes, au plan scientifique, limitent pour l’heure
l’application de mesures préventives dans ce domaine.
Alain
AUDEBERT
MOTS-CLES
: AUDEBERT A. - Douleurs - Adénomyose - Dysménorrhées
- Endométriose - Endométriome