Endométriose de l'adolescente
	Alain AUDEBERT

L’endométriose n’épargne pas l’adolescente, la première description remonte d’ailleurs à plus de 50 années. On définit habituellement l’adolescence, comme la période allant de 10 à 19 ans (teen agers). Depuis, de plus en plus de publications ont démontré sa grande fréquence dans les populations explorées, essentiellement pour algies pelviennes ou dysménorrhées rebelles aux traitements habituels. Si l’incidence de l’endométriose n’est pas connue pour l’ensemble des adolescentes, de nombreux arguments laissent penser qu’elle est probablement aussi fréquente que chez les femmes plus âgées, à condition que suffisamment de menstruations aient eu lieu. Enfin, il est constaté dans de nombreux pays un retard de 5 à 7 années pour le diagnostic de l’endométriose, il est donc important de mettre en évidence cette affection le plus tôt possible, en particulier quand elle touche l’adolescente.

Rappel épidémiologique

On ne dispose que de peu de données permettant de connaître l’incidence de l’endométriose pour l’ensemble des adolescentes, comme d’ailleurs pour les adultes. Seules les formes symptomatiques sont diagnostiquées, car justifiant la pratique une cœlioscopie. Néanmoins, Meigs a rapporté une incidence de 6 %, et plus récemment, dans une population de 2900 adolescentes (de 15 à 19 ans) elle a été retrouvée dans 0,2 % des cas . Populations à risque Pour des populations ciblées ayant donc nécessité la réalisation d’une coelioscopie, l’incidence de l’endométriose est bien évidemment beaucoup plus importante (Tableau I). En cas de d’algies pelviennes ou de dysménorrhées rebelles aux traitements, les fréquences rapportées varient de 19 à près de 70 %. Si l’on considère les douleurs pelviennes rebelles au traitement conventionnel, l’incidence est encore plus élevée atteignant 70 %. Tableau 1. Incidence de l’endométriose chez des adolescentes soumises à une coelioscopie, en général pour algies pelviennes ou dysménorrhées sévères. Auteur Année Symptômes N.de cas Endométriose % Goldstein 1980 Algies chroniques 140 66 47 Chatman 1982 Algies pelviennes 43 27 65 Wolfman 1984 Dysménorrhées Algies chroniques 13 48 7 9 54 19 Vercellini 1989 Algies chroniques 47 18 38,3 Reese 1996 Algies pelviennes 67 49 73 Laufer 1997 Algies chroniques 46 32 69,6 Creatsas 1997 Algies pelviennes 12 2 16,7 Audebert 1998 Algies pelviennes Dysménorrhées 41 19 13 7 31,7 36,8 Emmert 1998 Algies pelviennes 105 37 35,2 Zrubek 1999 Algies, dysménorrhées et kystes 129 22 17 Age de survenue L’âge moyen est en général proche de 17-18 ans. Dans notre série personnelle, 85 % des adolescentes présentant une endométriose étaient âgées de plus de 17 ans. On constate une augmentation de l’incidence avec l’âge : de 11 à 13 ans, elle est de 13 %, et elle atteint 54% dans la tranche d’âges 20-21 ans.

Les lésions ont des particularités

Bien évidemment tous les types de lésions peuvent être rencontrés chez l’adolescente, mais la grande fréquence de lésions dites atypiques est une particularité de l’adolescente. Les lésions sont souvent atypiques Divers aspects ont été décrits Les lésions atypiques ("subtle"ou "non pigmentad lesions" des auteurs anglosaxons) ont été rapportées dès 1980. Leur description systématique n’a cependant été rapportée que quelques années plus tard (15, 16). Des études ultérieures ont confirmé leur réalité. Les principaux aspects sont illustrés sur les figures 1. Selon les types de lésions les confirmations histologiques varient de 19 à 91 %. Les lésions dont la positivité dépassent 80 %, dans une étude, sont les vésicules blanches, les lésions rouges en flammêche et les épaississements blanchâtres Elles ne sont pas spécifiques et imposent une biopsie De nombreuses autres péritonéales peuvent avoir le même aspect (hémangiome, kyste inflammatoire, inclusions péritonéales, réactions aux corps étrangers, métastase de cancers…) c’est dire qu’une biopsie s’impose dans tous les cas pour avoir une preuve irréfutable. Ces lésions atypiques doivent faire l’objet d’une grande attention, lors de la cœlioscopie pour être identifiées. Les lésions "jeunes" sont souvent les plus actives Il a par ailleurs été démontré que ces lésions claires et rouges étaient les plus actives histologiquement et biologiquement et qu'elles avaient donc la potentialité d'entraîner des effets délétères. Il a en effet été démontré, dans une étude, que les lésions atypiques étaient davantage associées aux dysménorrhées en comparaison avec les lésions typiques ou classiques, probablement en raison de leur plus grande capacité à synthétiser des prostaglandines F et diverses cytokines, mais aussi à saigner et entraîner une inflammation. Ces lésions se renouvellent en permanence Il apparaît bien qu’elles sont le siège d’un renouvellement permanent, avec la disparition spontanée de certaines lésions et l’apparition de nouvelles. Dans ces conditions les récidives apparaissent inéluctables dès l’arrêt du traitement, quel qu’il soit. Les lésions sont le plus souvent peu sévères Dans la plupart des séries publiées les lésions sont minimes ou légères (Stade I-II) avec des taux variant de 35 à 58 %. Dans notre série, le taux est encore plus élevé atteignant 77,5 %. Bien évidemment les circonstances du diagnostic sont susceptibles de modifier la part des lésions de faible sévérité. On retrouve une incidence plus élevée dans une autre série où tous les cas étaient des stades I et II. Figure 1 : Quelques aspects d’implants péritonéaux typiques ou atypiques Aspect typique bleuté Vésicule blanche Vésicule jaune Vésicule rouge Flammèche rouge Plaques marrons

Les circonstances de découverte

Les circonstances de découverte sont variables, l’expression clinique de l’endométriose, dans cette tranche d’âge, n’étant pas différente de celle observée chez les femmes plus âgées, en sachant qu’elle peut dans certains cas être aussi parfaitement asymptomatique. Les cas d’endométrioses associées à une malformation obstructive représente cependant la principale spécificité de l’adolescente. Les algies pelviennes chroniques et les dysménorrhées sévères ne répondant pas aux traitements habituels sont les circonstances les plus fréquentes conduisant à pratiquer la cœlioscopie, qui dans ces cas a de grandes chances de découvrir une endométriose. Divers troubles du cycle, des symptômes urinaires ou digestifs peuvent aussi conduire à son diagnostic Les douleurs aigues sont plus rarement en cause , bien que dans certaines études ce symptôme peut représenter 21 % des cas où une endométriose a été mise en évidence. La découverte à l’examen clinique ou échographique d’une masse annexielle, symptomatique ou non, représente la dernière circonstance apte à faire découvrir une endométriose, pouvant là aussi atteindre un pourcentage de 21 % dans certaines séries. Enfin, dans des cas plus rares, les lésions sont découvertes lors d’une cœlioscopie réalisée pour une autre raison, comme la suspicion d’une infection pelvienne ou d’une grossesse extra-utérine.

Le diagnostic

Au plan de la prévention, il est important au cours du premier examen du bébé d’identifier les imperforations hyménéales. Les malformations plus complexes (vagin borgne….) ne seront le plus souvent que diagnostiquées avec retard en présence de symptômes évocateurs. Le diagnostic de lésions établies repose sur les moyens habituels : • antécédent familial (surtout au premier degré) • symptomatologie (dysménorrhée, algies rebelles….) • l’examen clinique (sensibilité des ligaments utéro-sacrés…) • l échographie et plus rarement l’IRM (en cas de malformation complexe) • la coelioscopie avec biopsie (seul moyen apportant une certitude)

Le traitement

Les adolescentes illustrent parfaitement les déterminants majeurs de la survenue de l’endométriose, et il est ainsi possible de distinguer, très schématiquement car les associations de plusieurs facteurs sont possibles, 3 formes caractéristiques, dont les enjeux pratiques sont très différents. Les endométrioses liées aux malformations obstructives Les malformations génitales obstructives entraînent la survenue des endométrioses découvertes chez les adolescentes les plus jeunes (par exemple en cas d’hématocolpos). Il s’agit d’endométrioses quasiment « expérimentales » qui, le plus souvent, régressent après la correction chirurgicale de la malformation. Une simple échographie est en général capable d’établir le diagnostic exact de la malformation et de conduire au traitement chirurgical approprié. Un dépistage précoce est indispensable, par l’examen rigoureux de l’appareil génital externe après la naissance et par une échographie en cas de dysménorrhées inhabituellement sévères dès les premières règles. Le pronostic de ces endométrioses est habituellement favorable, car les lésions régressent spontanément et aucun symptôme n’est rapporté. Aucun traitement de principe n’est nécessaire, d’autant plus que ces patientes sont en période post pubertaire immédiate. Plus tard elles seront exposées au risque d’endométriose comme toute femme en période d’activité génitale. Fig. 2 : Rétention dans l’hémi-matrice droite en raison d’un hémi-vagin borgne Les endométrioses "habituelles" liées au reflux menstruel accru et aux anomalies de l’endomètre Elles sont liées aux mêmes mécanismes que la plupart des endométrioses observées chez les femmes plus âgées, avec le rôle, bien établi, du reflux menstruel et celui plus récent et encore hypothétique des anomalies endométriales associées. La majorité des endométrioses découvertes chez les adolescentes surviennent, donc en général, après environ 5 années de menstruations (excessives par leur fréquence ou leur abondance) donc en fin d’adolescence. Il s’agit de lésions jeunes atypiques qui peuvent être ou non symptomatiques (douleurs). Leur traitement sera éventuellement suivi de récidives, avec l’apparition de nouvelles lésions. Les lésions peuvent être détruites, lors de la coelioscopie diagnostique, si elle pratiquée. En l’absence de contre-indication et si une contraception est désirée, la prescription d’une association contraceptive paraît légitime, mais aucune étude contrôlée n’a validé le rôle bénéfique pourtant très probable de cette attitude. En général elle assure un contrôle acceptable des symptômes, parfois au prix de l’utilisation d’une association fortement dosée ou de progestatifs antigonadotropes administrés en continu. Exceptionnellement il s’avère nécessaire de recourir aux agonistes de la Gn-RH, mais pour une courte période, jamais avant que la croissance osseuse ne soit achevée (en général à partir de 17 ans), puis avec en relais les traitements précédents. Les endométrioses survenant sur un "terrain prédisposé" Il s’agit d’une catégorie de patientes bien difficile à identifier, car il n’existe pas actuellement de moyen diagnostic permettant de la caractériser. Cela concerne probablement les endométrioses survenant avant 15 ans en l’absence de malformation obstructive et les formes les plus sévères. La prédisposition favorisant le développement d’une endométriose peut être due soit à des altérations génétiques , soit à divers autres facteurs immunologiques, environnementaux ou iatrogènes. Il est nécessaire de rechercher par l’interrogatoire une prédisposition familiale, en l’absence de marqueur génétique validé. Cette prédisposition est en effet associée aux endométrioses les plus sévères, les plus symptomatiques et les plus aptes à récidiver après traitement, souvent chirurgical, compte tenu de l’importance des lésions (kystes…). Ce sont les formes qui posent le plus de problèmes pratiques à moyens et longs termes, non seulement pour la maîtrise des phénomènes douloureux, mais aussi pour la préservation de la fertilité. Tous les moyens thérapeutiques précédemment évoqués seront utilisés. L’histoire de ces patientes révèle des interventions multiples et l’utilisation de tous les traitements médicaux disponibles. Une prise en charge multidisciplinaire, un soutien psychologique et le recours aux médecines alternatives sont toujours indispensables. Il est important que la recherche, fondamentale et clinique, détermine les meilleurs moyens de ralentir l’évolution de ces formes d’endométriose. Docteur Alain AUDEBERT IGF-1 35 rue Turenne 33000 Bordeaux

Bibliographie

Audebert A. L’endométriose de l’adolescente. In « L’endométriose » J.Belaisch, A.Audebert et al eds, 1 vol , Masson, Paris, 2003, pp 287-292 Audebert A. Caractéristiques de l’endométriose de l’adolescente : à propos d’une série de 40 cas. Gynécol Obstét Fertil 2000 ; 28 : 450-454 Bischoff FZ, Simpson JL. Heritability and molecular genetic studies of endometriosis. Hum Reprod Update 2000 ; 6 : 37-44 Fallon J. Endometriosis in youth. JAMA 1946 ; 131 : 1405-1406 Goldstein DP, de Cholnoky C. Emans SJ, Leventhal JM. Laparoscopy in the diagnosis and management of pelvic pain in adolescents.J Reprod Med 1980 ; 24, : 251-257 Houston D. Evidence for the risk of pelvic endometriosisis by age, race and socioeconomic status. Epidemiol Rev 1984 ; 6 : 167-191 Jansen RP, Russell P. Non pigmented endometriosis:clinical,laparoscopic and pathologic definition. Am J Obstet Gynecol 1986 ; 155 : 1154-1159. Laufer MR, Goitein L, Bush M, Cramer DW, Emans SJ. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not reponding to conventional therapy. J Pediatr Adolescent Gynecol 1997 ; 10 : 199-202` Laufer MR, Sanfilippo J, Rose G. Adolescent endometriosis : diagnosis and treatment. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003 16 : S3-S11. Olive DL, Henderson DY. Endometriosis and mullerian anomalies. Obstet Gynecol 1987 ; 69 : 412-425. Stripling MC, Vander Zwaag R, Martin DC, Poston WM, Chatman DL. Subtle appearance of pelvic endometriosis. Fertil Steril 1986 ; 49 : 427-431

MOTS-CLES : AUDEBERT A. - Adolescente - Endométriose - Endométriome - Douleurs - Dysménorrhées - Algies