Les lésions profondes
	Alain AUDEBERT

Introduction

La lésion profonde est habituellement définie, comme toute lésion dont la pénétration dans l’espace sous-péritonéal atteint ou dépasse 5 mm. Les localisations qui sont cependant le plus souvent évoquées sont celles de la cloison recto vaginale. Enfin il est courant d’englober dans cette terminologie toutes les formes infiltrantes touchant l’appareil digestif ou urinaire, mais aussi les lésions péritonéales infiltrantes, essentiellement, celles siégeant sur les ligaments utéro sacré. Ces lésions sont les plus symptomatiques (algies de différents types, souvent les plus sévères), parfois s’accompagnant de complications urinaires ou digestives graves, et ce sont les formes de cette affection souvent les plus difficiles à traiter. Leur fréquence est apparemment plus grande aujourd’hui (variant de 0,5 % à 13,5 %), mais cela est peut-être lié au fait que l’on y pense plus souvent et qu’on les recherche aussi, en mettant en oeuvre les examens diagnostics appropriés.

Les diverses localisations et leur physiopathologie

Nous aborderons, de manière arbitraire, les diverses localisations, sans tenir compte de leurs fréquences ou de leurs gravités. Globalement l’endométriose profonde se caractérise, au plan histologique, par la présence, parfois importante, d’un tissu fibreux dense avec des cellules musculaires lisses et de quelques glandes épithéliales avec du stroma. C’est pourquoi initialement ces lésions ont été considérées comme de l’adénomyose. Ces lésions sont en général de type prolifératif et subissent peu de transformation sécrétoire pendant la phase lutéale. Au moment de la menstruation, ces lésions sont donc en principe peu hémorragiques, contrairement aux implants péritonéaux. Les lésions de la cloison recto vaginale Elles apparaissent de plus en plus fréquentes et, en pratique, sont trop souvent méconnues. Leur aspect histologique est celui qui se rapproche le plus de l’adénomyose, avec une forte composante musculaire. Leur physiopathogénie est aussi controversée. Pour certains, ces lésions proviennent de la métaplasie de restes mûllériens. Pour d’autres, elle sont issues des lésions péritonéales. Les lésions péritonéales infiltrantes Les implants péritonéaux peuvent infiltrer le tissu sous-péritonéal. Le siège le plus fréquent est le ligament utéro sacré, avec semble-t-il une prédominance du côté gauche. Au plan histologique, dans plus de 80 % des cas l’aspect est comparable aux lésions péritonéales classiques. Dans près de 15 % des cas l’aspect se rapproche de l’adénomyose. Les lésions urinaires La vessie est le premier organe de l’arbre urinaire touché, représentant environ 84 % des lésions urinaires, mais seulement moins de 1 % de toutes les endométrioses. Les lésions endométriosiques touchant l’uretère sont rencontrées dans 1 à 11 % des femmes chez lesquelles une endométriose est présente et elles sont le plus souvent unilatérales. Les localisations vésicales sont constituées le plus souvent d’implants superficiels sur le péritoine vésical. Les lésions peuvent cependant pénétrer dans la couche musculaire et atteindre la muqueuse. Les aspects histologiques sont très hétérogènes. Les mécanismes physiopathologiques pour expliquer les localisations urinaires sont encore discutés. La greffe de fragments endométriaux, ayant effectués un transport tubaire rétrograde, explique probablement la majorité des lésions vésicales superficielles. Pour les lésions plus profondes, il est estimé qu’elles sont secondaires aux lésions péritonéales superficielles. La métaplasie des restes müllériens a aussi été proposée. Enfin, il a été aussi évoqué que ces lésions vésicales pouvaient aussi résulter de l’expansion de lésions d’adénomyose de la paroi antérieure de l’utérus. Cette dernière proposition est très controversée. On retrouve néanmoins un antécédent chirurgical (césarienne, hystérectomie avec ou sans plaie vésicale) chez près de 50 % des patientes. Les lésions digestives Des endométrioses touchant le tractus digestif sont retrouvées chez 3 à 37 % des femmes présentant une endométriose. La principale localisation, par sa fréquence, est le sigmoïde. Celles qui entrent réellement dans le cadre des lésions profondes, sont celles qui touchent le rectum et la partie terminale du sigmoïde. Elles n’ont pas de spécificité au plan histologique, en sachant que le point important est le degré d’envahissement de la paroi, qui conditionnera le geste chirurgical. Les autres localisations Elles sont plus exceptionnelles, davantage anecdotiques au plan pratique. Des lésions endométriosiques ont ainsi été rapportées au niveau du canal inguinal, de l’espace de Retzius, du nerf sciatique ou des ganglions pelviens. Fig.1:Endométriose profonde associée à lésions du Douglas Fig.2:Endométriose nodulaire sigmoïdienne Fig.3: Endométriose vésicale nodulaire avec envahissement de la paroi de la vessie.

La symptomatologie habituelle

Elle est fortement liée à la topographie des lésions. Il est important d’identifier les particularités des symptômes permettant de suspecter une localisation particulière, afin de déclencher les investigations appropriées. Pour les lésions de la cloison recto vaginale, la symptomatologie douloureuse domine le tableau clinique. Toutes les formes d’algies sont retrouvées, mais les plus évocatrices sont : • une dyspareunie profonde secondaire, en particulier si elle persiste après un traitement préalable ou pendant un traitement médical • une dysménorrhée très sévère • des douleurs à irradiation postérieure ou anale • des douleurs permanentes qui ont perdu leur caractère cyclique. Les phénomènes douloureux sont corrélés avec la taille des lésions et leur degré d’infiltration. Les localisations au niveau des ligaments utéro sacrés peuvent être associées au mêmes symptômes, avec cependant une prédominance de la dyspareunie profonde. Les localisations urinaires Elles varient selon la localisation et la profondeur de l’atteinte de la paroi vésicale. Des lésions superficielles peuvent être parfaitement asymptomatiques. Dans les autres cas, les symptômes les plus fréquents sont des douleurs abdominales, une dysurie, des besoins impérieux, une pollakiurie, une cystite à répétition, une hématurie, évoluant, pas constamment, mais de manière très évocatrice, sur un mode cyclique. La symptomatologie peut parfois imiter celle de la cystite interstitielle. Les lésions urétérales ont une expression clinique souvent tardive, sauf quand elles sont associées à d’autres lésions profondes et leur contingent de signes douloureux. Elles peuvent évoluer de manière insidieuse et entraîner un syndrome obstructif pouvant conduire à une urétéro-hydronéphrose, puis à une destruction du rein. Les localisations digestives entraînent une symptomatologie particulière en fonction de leur localisation et du degré d’infiltration de la paroi digestive. Dans une série de 163 cas les symptômes les plus fréquents sont par ordre une diarrhée, une constipation ou une rectorragie évoluant sur un mode cyclique. Parmi les autres symptômes, on retrouve la dyschésie, le météorisme abdominal, ou un syndrome occlusif.

Les moyens diagnostics

La clinique L’analyse rigoureuse de la symptomatologie doit attirer l’attention sur la présence de lésions profondes et même de l’atteinte d’un organe particulier, surtout quand elle est cyclique. Devant toute dyspareunie sévère, ne répondant pas au traitement médical, l’éventualité de la présence de lésions profondes doit être évoquée. L’examen clinique est une étape fondamentale pour la détection des lésions de la cloison recto vaginale et des ligaments utéro sacrés. Dans près d’un cas sur six, des lésions sont visibles dans le cul de sac vaginal postérieur, par le simple examen au spéculum. Le toucher vaginal et le toucher rectal doivent permettre d’identifier les atteintes de la cloison recto vaginale ou des ligaments utéro sacrés, allant du simple nodule au « blindage » complet de toute la cloison. Les lésions touchant le cul-de -sac vésico utérin peuvent aussi être perçues par le toucher vaginal. L’examen clinique apparaît plus performant si il est pratiqué durant la période menstruelle. L’imagerie L’échographie a fait de gros progrès dans l’identification des endométrioses profondes, grâce à l’utilisation des sondes endocavitaires vaginales et rectales. La séméiologie échographique des lésions selon la localisation est maintenant assez bien définie. Les performances sont bien sûr très dépendantes des opérateurs. Dans une série de 140 patientes présentant des lésions profondes opérées et confirmées histologiquement, l’échographie avec une sonde transrectale a une sensibilité et une spécificité, respectivement de 97 % et 96 % pour les lésions de la cloison recto vaginale et de 80 % et 97 % pour les lésions infiltrantes siègeant sur les ligaments utéro sacrés.Pour l’endométriose vésicale, l’échographie transvaginale offre de bonnes performances, donnant une image précise et elle est considérée par certains auteurs comme la meilleure méthode d’évaluation pour cette localisation . En cas d’atteinte sténosante de l’uretère, l’échographie montre facilement la dilatation des cavités pyélo-calicielles. L’IRM, grâce à ses nombreuses améliorations techniques récentes (comme la suppression des graisses) et son innocuité, représente un outil qui a été évalué dans l’endométriose depuis les années 90. L’IRM est capable de détecter les anomalies au niveau des ligaments utérosacrés, avec une sensitivité de 100 % en T2. Il est ainsi possible de déterminer si les ligaments utérosacrés ont normaux ou pas. Dans les études comparatives avec l’échographie, l’IRM apparaît plus sensible, mais moins spécifique pour les localisations isolées de la cloison recto-vaginale ou des ligaments utérosacrés. L’échographie est par contre supérieure à l’IRM pour les lésions digestives. Pour les lésions vésicales l’IRM est supérieure à l’échographie, surtout pour les lésions de petite taille. D’autres examens radiologiques peuvent être aussi utilisés selon la localisation des lésions, qu’il s’agisse du lavement baryté, avec la technique du double contraste, ou de l’UIV. L’endoscopie Par définition, l’endoscopie a un rôle limité pour l’identification des lésions profondes isolées, ne dépassant pas le péritoine ou n’altérant pas la muqueuse digestive ou vésicale. La coloscopie et la cystoscopie permettront donc, le plus souvent, de confirmer la normalité de la muqueuse, dans les autres cas. La coelioscopie est peu performante pour dépister les lésions profondes isolées. Elle permet par contre d’identifier les lésions intra péritonéales associées. Elle garde, bien sûr, toute sa valeur au plan thérapeutique.

Les outils thérapeutiques

Les lésions profondes relèvent avant tout de la chirurgie, préférentiellement par voie coelioscopique. Le rôle du traitement médical est limité avec les moyens actuellement disponibles. La chirurgie L’exérèse des lésions profondes est le traitement de référence. Trois principes fondamentaux méritent d’être soulignés : • Le bilan préopératoire est essentiel • La coeliochirurgie est aujourd’hui le traitement de référence, à condition qu’elle soit pratiquée par un opérateur expérimenté, car elle permet une meilleure visualisation que la laparotomie. • La qualité de la première intervention conditionnera en grande partie les résultats immédiats et l’histoire future de la patiente : c’est dire que l’exérèse doit être complète. Trop de récidives sont liées à une exérèse incomplète et les réinterventions seront de plus en plus difficiles à réaliser. La coeliochirurgie est la voie d’abord préférentielle. Elle permet dans un premier temps d’identifier les lésions intra pelviennes associées (comblement du Douglas…) et de les traiter de manière complète. Les lésions profondes seront alors réséquées avec un abord variable selon leur localisation et en prenant soin d’éloigner les organes de voisinage.. Pour certains gestes, un abord vaginal associé peut les rendre plus simples. Elle peut être aussi utilisée en fin d’intervention pour lors la suture vaginale. L’hystérectomie est parfois réalisée pour les patientes les plus âgées, surtout quand des lésions d’adénomyose sont associées, et en cas de douleurs particulièrement sévères. En fin d’intervention, il faut vérifier l’intégrité des tractus digestifs et urinaires par des manœuvres appropriées. Il s’agit d’une chirurgie qui peut parfois être très difficile et qui comporte des risques. La reconnaissance en per opératoire des complications permet leur traitement immédiat et limite grandement la gravité des conséquences. Les taux de conversion en laparotomie varient habituellement, selon les séries et la sévérité des lésions traitées, de 5 à 10 %. Des complications secondaires sévères peuvent survenir, comme une fistule recto-vaginale, une péritonite, une fuite urétérale ou une hémorragie secondaire. Fig.4 : Nodule utérosacré droit Vue après sa résection Fig.5 : Résection lésion de la cloison recto vaginale Fig.6 Dissection de l’uretère gauche Le traitement médical Le traitement médical a pour objectif d’améliorer la symptomatologie douloureuse, grâce à la mise au repos des lésions et la diminution des phénomènes inflammatoires associés. Il doit être de longue durée, car, à l’arrêt du traitement, la récidive des symptômes est la règle, quelle que soit la localisation. Peu d’études ont spécifiquement évalué l’efficacité du traitement médical isolé en cas de lésions profondes. Tous les produits disponibles ont néanmoins été utilisés dans de courtes séries, pour les diverses localisations : des progestatifs, le danazol par voie vaginale, les analogues de la Gn-RH, ou une association contraceptive. Il est ainsi difficile d’affirmer que toutes les modalités ont la même efficacité, comme pour les douleurs associées aux autres lésions. L’utilisation d’un analogue de la Gn-RH pour une durée supérieure à 6 mois impose de recourir à l’add back therapy.

Les résultats attendus

La chirurgie Les résultats sont difficiles à évaluer car ils dépendent essentiellement de la qualité de la prestation opératoire (opérateur-dépendante), de l’importance des lésions profondes et des lésions associées et surtout du caractère complet ou non de l’exérèse. • Pour les lésions des ligaments utérosacrés, des résultats satisfaisants sont obtenus avec respectivement des taux d’amélioration de 88,2 % et 80 % pour les dysménorrhées et les dyspareunies. • Pour les lésions de la cloison recto-vaginale, les études sont plus nombreuses, avec parfois des séries importantes, mais sûrement davantage de variables, comme la profondeur de l’envahissement de la cloison et l’atteinte des organes voisins. La chirurgie est considére comme complète dans environ 90 % des cas. Les taux d’amélioration des douleurs sont habituellement supérieurs à 80 %. • Les lésions vésicales ne sont pas très fréquentes et les séries publiées sont forcément restreintes. Une série portant sur 28 femmes avec des lésions vésicales et/ou urétérales, le taux d’amélioration des symptômes douloureux est de 95 %. • Dans une série de 51 patientes présentant des atteintes recto-sigmoïdiennes, 87 % ont rapporté une amélioration des symptômes (60). • La fertilité a été évaluée dans plusieurs études, avec cependant des nombres réduits de patientes. Les taux de conception spontanés varient de 41 % à 70 %. La méta analyse de 4 études, portant sur 193 patientes qui ont présenté 96 grossesses spontanées, donne un taux global de conception proche de 50 %. Le traitement médical Peu de traitements médicaux ont été évalués pour l’amélioration des symptômes associés aux lésions profondes. La plupart des séries rapportées concernent des patientes ayant des stades III et IV, ne comprenant pas uniquement des lésions profondes. Toutes ces études ont montré que les divers agents utilisés (progestatifs, associations estroprogestatives, danazol et analogues de la Gn-RH avaient une efficacité peu différente. Deux études seulement ont concerné spécifiquement les lésions de la cloison recto vaginale. Dans les deux séries, un analogue de la Gn-RH a été utilisé, avec des résultats satisfaisants. Ces données sont trop fragmentaires pour juger de l’efficacité et de la place des traitements médicaux pour les endométrioses profondes. Les traitements médicaux apparaissent donc avoir encore un rôle limité dans le traitement des endométrioses profondes. En pratique, ils peuvent représenter une alternative (souvent temporaire) pour les femmes qui refusent la chirurgie, et pour les récidives après de multiples interventions, surtout en pré ménopause. Les résultats dépendent aussi certainement des localisations et peut être de l’ancienneté des lésions. Il n’existe donc pas de critère utilisable pour sélectionner les cas susceptibles de mieux bénéficier de cette modalité thérapeutique.

Conclusion

L’endométriose profonde regroupe toute une variété de lésions sous péritonéales, susceptibles d’affecter les tractus digestifs et urinaires. Elle n’a fait l’objet d’études spécifiques que depuis une vingtaine d’année. Elle apparaît plus fréquente , car on sait mieux la suspecter et l’identifier, par la simple clinique et l’imagerie moderne. Sa gestion thérapeutique est avant tout chirurgicale. Il s’agit cependant d’une chirurgie souvent difficile et à risques, mais qui est mieux standardisée. La qualité du geste chirurgical initial conditionnera en grande partie l’avenir des femmes. Docteur Alain AUDEBERT IGF-1 35 rue Turenne 33000 Bordeaux

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MOTS-CLES : AUDEBERT A. - Endométriose - Douleurs - Algies - Dysménorrhées - Dyspareunie - Recto-vaginale