Douleurs
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Les
spécialistes de la douleur vous diront que l’on distingue
trois types de douleurs : les douleurs somatiques, les douleurs neurologiques
et les douleurs psychogènes et qu’il est souvent difficile
d’apprécier la réalité et l’importance
de la douleur.
Outre ces trois types de douleurs, le sein, organe du paradoxe, est
le seul à connaître la douleur hormonale.
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Seins
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Contrairement
à d’autres tissus humains, le sein féminin ne dispose
pas de modèle animal transposable à l’espèce
humaine. Le sein est permanent. Certes, certains grands
singes ont également une glande mammaire permanente mais avec
de grandes différences physiologiques et une histologie différente
avec notamment une hyperplasie épithéliale qui serait
qualifiée d’anormale au niveau du sein féminin.
La souris qui est le plus souvent l’animal expérimental
de référence n’a pas de phase lutéale et
la progestérone n’intervient que pendant la grossesse…Il
semblerait que ce soit la glande mammaire de l’éléphante
dont la physiologie serait transposable à celle de la femme…Quoiqu’il
en soit la mastodynie ne peut pas être étudiée chez
l’animal.
En
clinique humaine, la mastodynie est souvent étudiée dans
le cadre nosologique des mastopathies bénignes dont elle ne fait
cependant pas partie. Ceci est peut être dû au fait que
certains voudraient voir la mastodynie comme première étape
vers la mastopathie. La mastodynie peut également s’intégrer
dans le cadre du syndrome prémenstruel. Il n’y a quasiment
pas de publications où elle est étudiée seule.
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Hormones
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Ce
mot vient du grec et signifie « exciter »… et bien
justement le vrai clinicien devra savoir ne pas « s’exciter
» sur les hormones devant une mastodynie.
Avant d’évoquer l’origine hormonale d’une mastodynie
que ce soit en pré-ménopause ou en post-ménopause
toute douleur apparemment mammaire doit faire rechercher :
Une
lésion organique
Toute
la pathologie mammaire, bénigne ou maligne, peut, à un
moment donné, être douloureuse et toute douleur peut être
l’occasion de découvrir une lésion organique.
Certaines affections mammaires, sans lien hormonal évident, peuvent
être douloureuses à un moment donné de leur évolution
: galactophorite ectasiante, adénofibrome, cytostéatonécrose,
cancer…et il n’est pas toujours facile de savoir si la douleur
est en rapport direct avec la tumeur débutante.
Pour Dixon (1), si 50 % des femmes qui consultent en sénologie
se plaignent de douleurs, lors d’un dépistage de cancer
du sein 77 % des patientes interrogées déclarent avoir
ressenti des douleurs mammaires dans le mois précédent
et parmi les patientes chez les quelles ont découvre un cancer
du sein, il n’y a que 7 % dont la seule plainte était une
douleur mammaire.
Les mastodynies sont fréquemment associées à la
maladie fibrokystique : le tissu fibrokystique est peut-être plus
sensible à la douleur ? Le kyste mammaire est-il douloureux par
la distension alentour qu’il provoque ou la douleur est-elle la
conséquence de la cause qui a provoqué le kyste ?
Une
cause extra-mammaire
Les
douleurs mammaires projetées ou référées
au sein sont extrêmement fréquentes :
- douleurs vertébrales, cervicales, dorsales
- névralgies cervico-brachiales
- douleurs costales
- douleurs sternales et chondro-sternales, syndrome de Tietze
- slipping rib syndrome ou syndrome de Cyriax
- douleurs myofasciales : grand et petit pectoral, grand dentelé,
sternal
On ne les retrouve que si on les recherche.
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Mastodynie
hormonale
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L’origine
hormonale de certaines mastodynies est évidente :
- les mastodynies prémenstruelles
- les mastodynies du début de grossesse
- les mastodynies sous-pilule ou THS
D’autres causes doivent être recherchées :
- tumeur ovarienne secrétante après la ménopause
- reviviscence ovarienne
- hyperprolactinémie endogène ou exogène avec ou
sans galactorrhée, spontanée ou provoquée dont
on recherchera la cause organique ou iatrogène
- produit de beauté à base d’estrogènes
- phytoestrogènes, xénoestrogènes
- médications hormonales homéopathiques etc…
La
mastodynie peut donc être dans certaines situations une aide au
diagnostic.
Citons également les mastodynies sous DIU hormonal, témoin
du passage systémique de l’hormone (5 à 10 % des
cas environ) et s’accompagnant alors souvent d’autres symptômes
: prise de poids, acné, cheveux gras, perte anormale de cheveux.
Dans
d’autres situations on est étonné de l’absence
de mastodynie : c’est le cas par exemple du syndrome des ovaires
poly-kystiques (SOPK) dans lequel, outre une sécrétion
gonadotrope inappropriée, existe une hyper androgénie
d’origine ovarienne avec production estrogénique excessive
et une multifolliculogénèse évoluant spontanément
vers l’atrésie. L’absence de mastodynie serait-elle
la conséquence de l’anovulation ?
Il est maintenant bien établi que ces mastodynies hormonales
sont plus le fait des réactions tissulaires locales aux hormones
qu’au taux plasmatique même de ces hormones : synthèse
tissulaire, stockage-relargage, activité aromatase et sulfatase
(2). Les taux d’estrogènes observés au niveau de
la glande ne sont pas en relation avec les taux circulants, en particulier
chez la femme ménopausée.
Cependant, il ne faut pas, par ignorance ou par simplicité, qualifier
d’hormonales un grand nombre de mastodynies qui sont en fait des
mastodynies fonctionnelles.
Ces mastodynies fonctionnelles sont liées aux perturbations psycho-affectives
de la vie courante. Chacun d’entre-nous a son parcours de vie,
son seuil émotionnel, ses moyens de défenses et le sein
est très souvent, chez la femme, le témoin privilégié
de ces états d’être.
C’est là, tout particulièrement, qu’il faudra
savoir être « clinicien » à la recherche du
« pourquoi » de cette douleur. En effet, beaucoup plus que
de vouloir être soulagée, la patiente cherche à
comprendre ce « pourquoi » à la douleur.
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Mastodynie
- densité mammaire - densité osseuse et risque de cancer du
sein
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Les
seins douloureux sont souvent denses à la mammographie mais il
n’y a malheureusement pas de publications sur le sujet.
Cette
notion de densité mammaire (DM) est importante car outre la moins
bonne sensibilité de la mammographie, le fait d’avoir des
seins denses augmente le risque ultérieur de développer
un cancer du sein avec un risque relatif extrême de 6,5 ! (3)
Certains
auteurs (4) retrouvent également un risque relatif ultérieur
de mastopathie bénigne (RR à 1,91) pour une densité
supérieure à 25% et le risque de mastopathie avec atypie
croit avec la densité radiologique.
Dans
une étude récente (5), les auteurs concluent, après
une analyse multivariée prenant en compte les autres facteurs
de risque connus, que la densité mammaire est significativement
associée à une augmentation du risque de cancer du sein
alors que ce n’est pas le cas de la densité minérale
osseuse (DMO), même si celle-ci est un marqueur possible de l’exposition
totale aux estrogènes.
Nous devons donc être très prudents devant ces seins douloureux
et denses, d’autant que la densité radiologique diminue
la sensibilité du dépistage mammographique.
…
Mais cette densité mammaire reflète peut-être des
phénomènes différents : la densité mammaire
liée à la quantité de tissus épithéliale
n’a peut être pas la même signification que celle
liée à l’œdème interstitiel…
Enfin
deux études (6, 7) suggèrent que cette DM pourrait être
liée à des facteurs génétiques.
Alors
que reste t-il du traitement hormonal des mastodynies ?
Les
indications doivent être nuancées et ne doivent concerner
que les mastodynies hormonales sans autre cause associée et il
faudra toujours privilégier la recherche d’une cause fonctionnelle,
la perturbation hormonale pouvant être la conséquence de
celle-ci et inversement.
En
France les progestatifs et la progestérone sont souvent prescrits
en additif et permettent d’obtenir parfois des améliorations,
probablement par plusieurs mécanismes :
- activité anti-estrogène sur les capillaires avec action
anti-œdémateuse
- action anti-inflammatoire conjonctive avec diminution de la fibrose
réactionnelle et de l’activité fibro-kystique.
Cependant
la réponse est souvent de courte durée et l’effet
thérapeutique, en cas d’inefficacité, ne doit pas
être poursuivi, de façon à ne pas médicaliser
ces patientes.
Cette
prescription de progestatifs dans les mastodynies hormonales et dans
le syndrome prémenstruel à expression mammaire peut paraître
paradoxale car :
- Il n’y a pas d’étude randomisée permettant
de retrouver leur efficacité (8)
- L’hypothèse d’une insuffisance lutéale n’a
pas été confirmée. Pour l’équipe suédoise
de Seippel (9) les troubles sont corrélés à l’hyperestrogénie,
les variations de la progestérone n’étant pas significative.
- Chez les femmes ménopausées, c’est parfois au
moment de l’adjonction des progestatifs que les mastodynies apparaissent
- Pour beaucoup d’auteurs anglo-saxons, par ailleurs, la progestérone
et les progestatifs sont responsables du syndrome prémenstruel
Par
contre, lorsque la gêne est vraiment très douloureuse on
peut obtenir des améliorations tout à fait nettes en prescrivant
le progestatif à visée antigonadotrope, c’est à
dire en continu puis en discontinu 3 semaines sur 4. Probablement en
réduisant l’apport tissulaire en estrogène et les
dérivés prégnane et norprégnane y occupent
une place de choix.
Dans
certains cas, et de façon tout à fait exceptionnelle,
les mastodynies associées à une maladie kystique invalidante
peuvent bénéficier des agonistes de la LHRH, hors AMM.
Ceci doit être le fait de cas très sélectionnés
et de façon collégiale.
Enfin
la Tibolone, stéroïde d’action sélective, en
s’opposant à la production d’estradiol intra mammaire
par des effets d’inhibition enzymatique et de stimulation de la
sulfotransférase est indiquée en cas de mastodynie après
la ménopause. La Tibolone n’induit pas par ailleurs d’augmentation
de la densité mammaire (10).
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Bibliographie
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1.
Dixon J., Mansel R. ABC of breast diseases. Symptoms, assessment and
guidelines for referral. Brit Med J 1994, 309, 722 - 6
2. Pasqualini JR, Chetrite GS. The selective estrogen enzyme modulators
in breast cancer. In: Breast Cancer, Marcel Dekker, Inc., New York Basel
2002, 187 - 249
3. Boyd NF, Byng JW, Jong RA et al. Quantitative classification of mammographic
densities and breast cancer risk: results from the Canadian National
Breast Screening Study. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 670 - 5
4. Friedenreich C, Bruyant H, Alexander F, Hugh J, Danyluk J, Page D.
Risk factors for benign poliferative breast disease. Int J Epidemiol
2000; 29: 637 - 44
5. Kerlikowske K, Shepherd J, Creasman J, Tice JA, Ziv E, Cummings SR.
Are breast density and bone mineral density independent risk factors
for breast cancer? J Natl Cancer Inst 2005; 97: 68 - 74
6. Ziv E et al. Mammographie density and estrogen receptor status of
breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13: 2090 - 5
7. Boyd NF et al. Heritability of mammographic density, a risk factor
for breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: 886 - 94
8. Wyatt K, Dimmock P, Jones P, Obhrai M, O’Brien S. Efficacy
of progesterone and progestogens in management of premenstrual syndrome:
systematic review. BMJ 2001; 323: 1 - 8
9. Seippel L, Backstrom T. Luteal – phase estradiol relates to
symptom severity in patients with premenstrual syndrome. J clin Endocrinol
Metab 1998; 83: 1998 – 1992
10. Colacurci N, Mele D, De Franciscis P, Costa V, Fortunato N, De Setal
L. Effects of tibolone on the breast. Eur J Obstet Gynecol Repod Biol
1998; 80: 235 - 238
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19èmes
Journées Pyrénéennes de Gynécologie –
Tarbes 2005
MOTS-CLES : Tournant B – Douleurs - Mastodynies