| Circonstances
de découverte
L'écoute est le temps essentiel
de la consultation, et sera différente selon la présence
ou non de la mère. L'interrogatoire analyse les caractéristiques
de la douleur alléguée : type (tension, picotement, lourdeur),
siège (uni ou bilatéral, rétro-aréolaire
ou périphérique), irradiations (creux axillaire, bras,
sternum), durée (transitoire, chronique), périodicité
(diurne, nocturne, intermittente), facteurs aggravants et apaisants,
retentissement (sur la vie quotidienne, les activités sportives
et le psychisme).
Eléments
du diagnostic
La mastodynie ne doit jamais être
considérée comme un syndrome banal. La priorité
est à l'examen clinique.
L'interrogatoire doit s'enquérir aussi de l'existence de phénomènes
pré-menstruels si la jeune fille est réglée, de
la prise de pilule, des antécédents familiaux.
L'examen clinique mammaire doit être conduit avec tact respectant
la pudeur de la jeune fille, effectué si possible en période
post-menstruelle, recherchant une cause locale à la douleur.
• L'inspection analyse la peau (angiome, inflammation),
l'aréole, l'ébauche mammaire (développement,
asymétrie, déformation par une masse...).
• Elle est complétée
par une palpation
douce facilitée par un dialogue apaisant. L'examen mammaire
est poursuivi par un examen en décubitus latéral droit
et gauche à la recherche d'aires douloureuses extramammaires
sur les trajets métamériques D5-D6.
• L'examen général
étudie les aires
ganglionnaires, le thorax à la recherche de « points-gâchettes
» d'un syndrome myofasciculaire (moins souvent observé
à cet âge que chez la femme adulte), enfin la colonne
vertébrale à la recherche de troubles statiques plus
fréquents à type d'attitude vicieuse, scoliose, hyperlordose.
Examens complémentaires
• Devant une mastodynie isolée, la mammographie n'a pas d'indication (il
n'y a pas de carcinome intra-canalaire infiltrant avant 20 ans). L'échographie
est parfois indiquée pour rassurer la patiente et le médecin,
mais cette attitude ne doit pas devenir une règle. Les dosages
biologiques (oestradiol, progestérone et prolactine plasmatiques)
sont en général inutiles en dehors d'une puberté
précoce car le déséquilibre oestroprogestatif,
modéré, ne s'exprime qu'au niveau tissulaire mammaire.
• Quand la mastodynie est
associée à
une anomalie de l'examen clinique, les examens radiologiques aident
à caractériser cette mastopathie : l'échographie
en première intention et éventuellement un cliché
mammographique.
- L'échographie est indiquée
devant tout nodule ou placard palpables, ou devant un écoulement
persistant.
- Un cliché mammographique
peut être utile si le placard palpable est ambigu.
- Les autres explorations radiologiques
imagerie par IRM, ponction sous échographie sont
exceptionnellement réalisées.
Conduite
du diagnostic
Mastodynie de la
fillette
En pratique quotidienne, il arrive de
recevoir des fillettes de 7-8 ans au moment de la poussée du
bourgeon mammaire, correspondant au stade S2 de Tanner (le mamelon est
saillant, l'aréole s'élargit). Les douleurs sont à
type de picotements rétro-aréolaires ou de tension. On
palpe le bourgeon mammaire en arrière de l'aréole, un
peu dur, sensible. La poussée est souvent unilatérale
pouvant mettre plusieurs mois voire une année à se symétriser.
La petite fille a une image mal définie de sa poitrine qui est
ressentie avant d'être vue, et si besoin, l'échographie
peut être prescrite pour affirmer la réalité du
sein.
Mastodynie isolée
de la période pubertaire
Une tension douloureuse est habituelle
aux alentours de la puberté : tant que les premiers cycles sont
anovulatoires, la sécrétion oestrogénique est pure,
responsable d'une congestion mammaire. La douleur est plus prononcée
que l'inconfort habituel prémenstruel, en intensité ou
en persistance en l'occurrence plus de 4 à 7 jours selon les
auteurs. Avant l'âge de 20 ans, les douleurs sont cycliques, il
n'est pas observé de douleur chronique non cyclique.
Mastodynie s'inscrivant
dans le cadre d'une mastopathie bénigne
• Les mastodynies diffuses
avec anomalie de développement
Dans l'hypertrophie, le
développement exagéré de la poitrine, surtout
s'il est rapide, peut entraîner une lourdeur voire une douleur,
dans la physiopathologie de laquelle on invoque une stase veinolymphatique.
L'échographie connaît des limites vu la taille des seins.
La mammographie numérisée pour avoir un meilleur
contraste voire l'imagerie par résonance magnétique
nucléaire peuvent être intéressantes pour éliminer
un processus tumoral sous-jacent (notamment un hamartome lorsque l'hypertrophie
est asymétrique).
Une petite asymétrie au cours du développement de la
poitrine est habituelle et en général s'estompe au stade
S5 de Tanner (sein adulte). Le sein le plus développé,
tendu, peut être le siège de mastodynies. Le recours
à l'échographie ne doit être envisagé que
pour calmer une inquiétude trop vive de la part de la jeune
fille ou de sa mère.
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• Les mastodynies de
la plaque aréolo-mamelonnaire
La plaque aréolo-mamelonnaire
comporte un plexus nerveux particulièrement dense avec
de nombreux récepteurs et des terminaisons libres de
la nociception et de la sensibilité thermique.
- Une douleur localisée
aux mamelons peut être due à un frottement
à l'occasion d'une activité sportive sans soutien-gorge
adapté.
- Une mastodynie rétroaréolaire
peut être associée à un petit nodule
bien limité, sensible. C'est là l'indication princeps
de l'échographie: différencier un contenu liquide
d'un contenu solide.
Le kyste rétro-aréolaire
est fréquent, dû à la dilatation d'une petite
glande mammaire accessoire. On préviendra la jeune patiente
que ce kyste régresse en général spontanément,
mais qu'il peut parfois s'évacuer à travers l'aréole.
Le kyste peut aussi être asymptomatique, et systématiquement
on examinera à l'échographie le côté
contro-latéral.
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| Figure1. Jeune fille de 23 ans. Mastodynie
rétro-aréolaire droite intermittente depuis une
semaine, à type de lancements. On palpe un tout petit
nodule mobile en arrière de la plaque aréolo-mamelonnaire.
L'échographie montre un cône conjonctivo-glandulaire
hypoéchogène comme habituellement à cet
âge, et correspondant au petit nodule une lacune de type
liquidien avec des échos tourbillonnants, évoquant
un kyste rétro-aréolaire. Les douleurs ont spontanément
cédé. |
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L'échographie montre plus rarement
un contenu solide: il existe des adénofibromes rétro-aréolaires,
dont la sensibilité peut être attribuée à
leur localisation dans une région très innervée.
Quand le diagnostic hésite
entre un adénofibrome et un kyste à contenu épais,
les sondes de très haute fréquence permettent une meilleure
approche de l'architecture interne. La
douleur peut être à type de « picotements
» rétroaréolaires avec ou sans écoulement.
L'ectasie canalaire peut s'observer chez la jeune fille. La douleur,
non cyclique, est à type de fourmillements ou de brûlure,
et peut irradier vers le quadrant supéro-interne. L'écoulement
parfois associé à l'ectasie canalaire est vert ou brun
foncé, uni ou multipore. La galactographie n'a pas d'indication
devant ce type d'écoulement. L'échographie peut montrer
des galactophores modérément dilatés, ou de calibre
normal car la particularité à cet âge est l'importance
de l'inflammation péri-ductale, mais la discrétion de
la dilatation canalaire : il est alors essentiel de prendre en compte
les signes cliniques.
Rarement, l'ectasie peut être secondaire à la présence
d'un papillome intracanalaire, quelques cas ont été
décrits à partir de l'âge de 12 ans. La reproductibilité
de l'écoulement unipore séreux, brun ou sanglant, doit
faire pratiquer une échographie, à la recherche d'une
végétation dans un canal dilaté. Une cytologie
de l'écoulement est utile quand l'échographie est négative.
La galactographie repérera le canal en cause dans un but pré-chirurgical.
• Les mastodynies localisées
à un quadrant du sein
La douleur peut être
au premier plan du tableau clinique de mastopathie.
- Après un traumatisme,
la séméiologie clinique varie selon la nature du choc,
sa force et son impact. L'échographie a un rôle essentiel,
montrant une ou plusieurs images de collection, transsoniques ou hétérogènes.
Quand il existe un syndrome inflammatoire,
l'apparition brutale, quasi-horaire, de la douleur est caractéristique
d'un abcès. L'échographie est le seul examen
à pratiquer : elle montre le siège, le nombre et la
taille des collections, et permet de suivre leur évolution
et leur disparition sous traitement médical. La mastodynie
est souvent moins intense et plus localisée dans les kystes
infectés : mais c'est une éventualité plus rare
à cet âge que l'abcès, les kystes de mastopathie
fibro-kystique ne s'observant pas avant 20-24 ans.
- La mastodynie peut être associée
à un nodule régulier mobile de petite taille. L'échographie
est nécessaire, pour confirmer le diagnostic de kyste
(rarement) ou plutôt d'adénofibrome. Rares malgré
tout sont les adénofibromes sensibles, et il n'est pas toujours
facile d'expliquer l'absence de responsabilité directe du nodule
dans la douleur, mais plutôt l'existence d'un contexte hormonal
une hyperoestrogénie, une prise de pilule. La ponction
n'est indiquée qu'en cas d'hésitation diagnostique.
• On peut palper un placard
d'allure dystrophique, plus volontiers dans un quadrant supéro-externe,
justifiant la pratique d'une échographie. Ce placard n'a souvent
pas de traduction, mais on peut observer une zone plus échogène
que le reste du conjonctif traduisant une réaction fibrotique
locale. La ponction et à fortiori la microbiopsie sont rarement
nécessaires à cet âge.
• Un placard irrégulier
à la palpation et très sensible à la pression doit
faire penser à une papillomatose juvénile : cette
dystrophie localisée se traduit à l'échographie
par une plage hypoéchogène comportant de petits kystes
en périphérie. Quand l'aspect radio-clinique n'est pas
celui d'un adénofibrome typique, il est préférable
de pratiquer un cliché mammographique qui seul peut mettre en
évidence une désorganisation stellaire ou des microcalcifications
obervées 3 fois sur 4 dans les papillomatoses juvéniles.
• Enfin, la douleur peut être
due à la poussée évolutive d'une tumeur
à laquelle l'échographie permet parfois de donner une
orientation étiologique avant l'exérèse. Des septa
échogènes sont caractéristiques d'un adénofibrome,
correspondant aux bandes collagènes entre les lobules hypertrophiés
; de petites zones liquidiennes périphériques font évoquer
une tumeur phyllode.
La
douleur psychique « idiopathique »
Ce n'est plus la simple modification
quantitative d'un phénomène physiologique, c'est un état
authentiquement anormal. L'image du corps, liée à l'histoire
de l'individu, à ses expériences émotionnelles,
peut générer douleurs et complexes.
Les
douleurs intriquées
Plus difficiles à étiqueter
seront les douleurs répondant à plusieurs causes : tension
prémenstruelle et d'origine rachidienne par exemple. Il importe
de démêler ces causes afin d'adapter la thérapeutique.
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MOTS-CLES
: Adolescente - Puberté - Mastodynies - Douleurs - Seins