Dysménorrhées primaires et secondaires : diagnostic et traitement
	Christian QUEREUX - CHU Reims

La dysménorrhée est l'ensemble des douleurs pelviennes précédant ou accompagnant les règles. Elle revêt une dimension sociale et économique évidente quand on sait la perturbation qu'elle engendre dans la vie des femmes et l'absentéisme dont elle est responsable tant à l'école qu'au travail. La dysménorrhée est essentielle ou organique, primaire ou secondaire : • La dysménorrhée essentielle est une pathologie propre caractérisée par sa physiopathologie originale où l'hypersecrétion de prostaglandines endométriales tient un rôle prépondérant. • La dysménorrhée organique est un symptôme qui n'est généralement pas isolé et témoigne d'une pathologie gynécologique sous-jacente, le plus souvent une endométriose ou une adénomyose. • La dysménorrhée est dite primaire lorsqu'elle débute à l'adolescence dans les mois ou années suivant les premières règles. • La dysménorrhée est dite secondaire (ou secondairement aggravée) lorsqu'elle apparaît (ou s'aggrave) à distance de la puberté, le plus souvent chez une femme âgée de plus de 30 ans. En pratique ces deux classifications tendent à se superposer : une dysménorrhée primaire est presque toujours essentielle, une dysménorrhée secondaire est généralement organique.

Diagnostic

Conduite de l'examen L'interrogatoire en cinq questions : c'est le temps essentiel • Quel âge ? - moins de 25 ans : c'est l'âge de la pathologie dite fonctionnelle et notamment celui de la dysménorrhée essentielle, - 25 à 35 ans : c'est l'âge de la maternité... et de l'endométriose externe, associée dans 30 à 50 % des cas à une infécondité, - plus de 35 - 40 ans : c'est l'âge de la pathologie utérine bénigne, adénomyose, fibrome, hyperplasie de l'endomètre, ménorragies fonctionnelles. • Primaire ou secondaire ? C'est la question essentielle . • Stable ou évolutive ? - La dysménorrhée essentielle se répète de mois en mois sans tendance à l'aggravation, - Une douleur progressivement croissante dans son intensité est suspecte d'organicité, même chez l'adolescente (endométriose, hémivagin borgne) • Quels signes d'accompagnement ? - Il peut n'y en avoir aucun mais la dysménorrhée essentielle est souvent accompagnée d'un riche cortège neurotonique et digestif : asthénie, céphalées, nausées, parfois vomissements, diarrhée, lipothymies, irritabilité, nervosité ... La plupart de ces signes fonctionnels sont aussi liés aux prostaglandines. - Une dyspareunie profonde et des douleurs pelviennes non cycliques d'apparition progressive à distance de la puberté évoquent l'endométriose externe, - L'association de la dysménorrhée à des ménorragies chez une femme de plus de 40 ans est très suggestive d'une adénomyose. • En début ou en fin de règles ? - La dysménorrhée essentielle est une douleur protoméniale ou de précession, elle apparaît avec les règles ou les précède de quelques heures. Sa durée dépasse rarement 24 à 36 heures. - La dysménorrhée organique est volontiers téléméniale, apparaissant ou s'aggravant le deuxième ou le troisième jour des règles, et de durée plus longue. L'examen gynécologique, très facultatif chez l'adolescente. • Que peut apporter l'examen clinique ? - Il est normal dans la dysménorrhée essentielle. - Ailleurs le toucher vaginal peut révéler une douleur provoquée : . à la racine des utérosacrés et à la mobilisation de l'utérus dans l'endométriose externe, . sourde à la palpation d'un utérus modérèment augmenté de volume dans l'adénomyose, . bilatérale, mais exclusivement prémenstruelle dans la DOPK . exceptionnellement, douleurs pelviennes basses unilatérales d'une tuméfaction bombant dans le vagin et/ou juxta-utérine en cas de malformation utérovaginale. • L'examen clinique est donc indispensable chaque fois que l'interrogatoire oriente vers une dysménorrhée organique. En revanche il n'est pas souhaitable chez une jeune adolescente présumée vierge dont la douleur a tous les caractères d'une dysménorrhée essentielle. Les examens complémentaires : des indications précises et limitées. Trois examens sont potentiellement utiles : • L'échographie pour documenter une dystrophie ovarienne, détecter un kyste endométriosique ou une adénomyose, vérifier la position d'un stérilet, ou découvrir parfois une tuméfaction utérovaginale, • l'hystérographie, examen de référence pour confirmer un diagnostic d'adénomyose, • la coelioscopie surtout pour faire le diagnostic d'endométriose externe et le bilan d'une malformation utérovaginale. Ces examens sont inutiles chez une adolescente ou une femme jeune dont la douleur a tous les caractères d'une dysménorrhée essentielle. Même lorsque la dysménorrhée paraît organique les examens complémentaires ne doivent pas être systématiques. Leur indication n'est légitime que dans la mesure où leurs résultats peuvent influencer valablement la décision thérapeutique. Diagnostic étiologique Dysménorrhée primaire Une dysménorrhée primaire est presque toujours essentielle. Deux exceptions à cette règle. • Une dysménorrhée primaire apparue dès les premiers cycles et d'intensité progressivement croissante doit faire redouter une malformation utérovaginale, hémivagin borgne notamment. • L'endométriose juvénile est une entité rare mais la méconnaître pourrait être fâcheux pour la fertilité ultérieure. Il faut y penser si la dysménorrhée est rebelle aux différents essais thérapeutiques et si elle s'accompagne de douleurs pelviennes non cycliques, bien différentes de la dystrophie ovarienne macropolykystique. Dysménorrhée secondaire D'assez nombreuses situations pathologiques ont été rendues responsables de dysménorrhée secondaire organique chez la femme adulte. • L'endométriose externe et l'adénomyose sont les plus fréquentes • Les sténoses cervicales après chirurgie du col ont une responsabilité réelle à condition que la sténose soit authentique et que la douleur soit apparue dans les mois suivant l'intervention. • Le stérilet est parfois en cause. C'est notamment le cas lorsqu'il est déplacé. Ailleurs, certaines études ont rapporté chez ces patientes une hypersecrétion de prostaglandines endométriales en présence du stérilet. Cette hypothèse n'exclut pas la recherche des autres causes de dysménorrhée, et en particulier d'une adénomyose. • Parmi les fibromes, seuls les myomes intra-cavitaires ont parfois la dysménorrhée secondaire comme mode d'expression, souvent associée à des ménorragies. • En revanche l'infection génitale subaigue ou chronique et la rétroversion utérine ont une place très discutable dans ce chapitre. Leur responsabilité, évoquée dans le passé, ne paraît plus retenue à l'heure actuelle.

Traitement

Les propositions thérapeutiques découlent de la physiopathologie. La douleur menstruelle est l'expression d'une hypoxie tissulaire consécutive à l'hypercontractilité du myomètre et à la vasoconstriction de ses artérioles dans lesquelles l'excès de prostaglandines PGF2α a un grand rôle. Méthodes Les progestatifs : leur efficacité est connue de longue date • Du 16e au 25e jour, ils agissent en diminuant la motricité utérine, réduisant de manière significative les PGF2α. Ils s'avèrent intéressants chez l'adolescente qui n'a pas de vie sexuelle (Utrogestan 200® ou Duphaston®). • Les progestatifs macrodosés administrés du 6e au 25e jour ont une efficacité équivalente à la pilule par une action antigonadotrope (Lutenyl®, Surgestone®, Lutéran®) mais leur administration n'est peut être pas sans conséquence sur le poids ... ce qui est bien peu prisé à l'adolescence. La contraception orale (C.O.) • Le mécanisme d'action de la contraception estroprogestative est probablement l'inhibition indirecte de la synthèse des prostaglandines endométriales sous tendue par l'hypotrophie de l'endomètre et l'absence d'ovulation, donc d'endomètre secrétoire. • La C.O. était en 1970 le traitement de référence avec 90 % de bons résultats mais la minipilule s'est minidosée ce qui a diminué son efficacité dans cette indication, selon un certain nombre de publications. Quelle "pilule" choisir ? La base doit rester la minipilule : • Chez l'adolescente et la jeune femme il vaut mieux choisir en première intention un estroprogestatif minidosé. • La persistance de la dysménorrhée peut néanmoins conduire soit à l'adjonction d'antiprostaglandines en période menstruelle, soit au remplacement par un estroprogestatif "normodosé" à 50 mcg d'éthinyl estradiol, soit encore la prise d'une pilule monophasique en continu sans phase d'arrêt. Les antiprostaglandines Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.) sont devenus le traitement de référence avec 80 à 90 % de bons résultats. • Mode d'action. Ce sont des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines. • Mode d'administration. C'est un traitement ponctuel, très limité dans le temps, qui se prend un à trois jours par mois en période menstruelle. Il doit être débuté dès le premier jour des règles ou, en cas de dysménorrhée de précession, dès le début des douleurs. C'est selon le Vidal® un « médicament pour adulte et enfant de plus de 15 ans » (12 ans pour l'acide méfénamique) or la dysménorrhée commence souvent bien avant, ce qui réglementairement limite son emploi. • Résultats. Les données actuelles montrent : - que l'aspirine n'a pas d'efficacité démontrée dans cette indication, - alors que les A.I.N.S. permettent 80 à 90 % de bons résultats sans que la supériorité de l'un d'entre eux ait pu être démontrée. Effets secondaires et complications. Compte-tenu de l'âge des patientes et de la durée d'administration du produit les authentiques complications digestives, cardiovasculaires ou rénales sont rarissimes. Peuvent se voir en revanche, • des manifestations digestives (nausées, vomissements, gastralgies, diarrhée) et neurosensorielles (céphalées, vertiges, acouphènes) sans gravité mais désagréables, • et des accidents immuno-allergiques ou l'hypersensibilité cutanéomuqueux (prurit, éruptions diverses, oedèmes de Quinck), respiratoires (bronchospasme) et hématologiques (cytopénie isolée, agranulocytose, aplasie). Quel antiprostaglandine choisir ? il paraît logique de préférer un produit à demi-vie plasmatique assez brève. Ces considérations conduisent à préférer les dérivés propioniques (Flurbiprofène, ibuprofène, ketoprofène ...) et les fénamates en privilégiant ceux dont la demi-vie plasmatique est inférieure à six heures (tableau I). Tableau I. Principaux antiprostaglandines utilisés dans le traitement de la dysménorrhée NOM DCI DOSAGE CONDITIONNEMENT POSOLOGIE PRIX /jour ADVIL Ibuprofène 200 mg cp Boite de 20 3 à 6 cp/j 0,27 - 0,55 € ALGIFENE Ibuprofène 200 mg cp Boite de 20 3 à 6 cp/j 0,24 - 0,47 € ANTADYS Flurbiprofène 100 mg cp Boite de 15 2 à 3 cp/j 0,49 - 0,73 € APRANAX Naproxène Sodique 550 mg cp Boite de 16 1 à 2 cp/j 0,35 - 0,70 € BRUFEN Ibuprofène 400 mg cp Boite de 30 1 à 4 cp/j 0,14 - 0,40 € CEBUTID Flurbiprofène 100 mg cp Boite de 15 2 à 3 cp/j 0,53 - 0,81 € NAPROSYNE Naproxène 500 mg cp 500 mg sup Boite de 15 Boite de 12 1 à 2 cp /j 1 suppo/j. 0,38 - 0,78 € 0,35€ PONSTYL Acide  méfénamique 250 mg gel. Boite de 20 6 gél./j 1,13 € TOPREC Ketoprofène 25 mg cp Boite de 20 1 à 3 cp/j 0,15 - 0,46€ VOLDAL Diclofénac 50 mg cp Boite de 30 2 cp /j 0,30 € XENID Diclofénac 50 mg cp Boite de 30 2 cp/ j 0,38 €

Les tocolytiques Ce ne sont pas des traitements physiopathologiques. En revanche ils peuvent atténuer l'hypercontractilité utérine et soulager la douleur pelvienne. • Les antispasmodiques sont des tocolytiques mineurs mais sans effet secondaire sérieux. Ils ne sont qu'un traitement d'appoint, parfois suffisant : Spasfon®, Spasmavérine®, Spasmopriv®, Viscéralgine® et Avafortan®... sont couramment utilisés dans cette indication. C'est aussi comme antispasmodique et myorelaxant qu'agissent la progestérone et les progestatifs (cf supra). • Les bêtamimétiques et les anticalciques sont des tocolytiques puissants utilisés avec succès dans de petites séries de dysménorrhées sévères mais l'importance de leurs effets secondaires en limite l'emploi. Les traitements physiques • La stimulation nerveuse électrique transcutanée a été expérimentée avec succès par plusieurs équipes. • Les manipulations vertébrales, proposées par certains n'ont pas démontré une efficacité supérieure à celle d'un effet placebo. Les traitements chirurgicaux • Les techniques de dénervation utérine (neurectomie présacrée, vaporisation des ligaments utérosacrés) connaissent un regain d'intérêt grâce au progrès de la coelioscopie opératoire. • Les dilatations cervicales n'ont pas d'intérêt démontré en dehors des sténoses cervicales authentiques. Soutien psychologique La dysménorrhée essentielle n'est pas une pathologie psychogène mais la douleur a toujours une composante affective. L'information des patientes, l'explication simple de la physiopathologie en soulignant le caractère transitoire de la dysménorrhée et son excellent pronostic, font partie intégrante de la thérapeutique. Un soutien psychologique spécialisé peut néanmoins être nécessaire dans les dysménorrhées sévères rebelles aux traitements médicaux et sans explication au terme du bilan coelioscopique. Indications Un recours médical insuffisant Il s'agit d'une symptomatologie qui bien que pénible ne déclenche pas systématiquement le recours au médecin sans doute du fait de l'empreinte forte de fatalité attachée à ce symptome. Dysménorrhée essentielle (tableau II) Ce n'est souvent qu'en cas d'insuccès d'antispasmodiques ou d'analgésiques divers tout droit sortis de l'armoire familiale que la patiente consulte habituellement avec et à la demande de sa mère. • En première intention on prescrit pour une période d'essai de quatre à six mois, - soit un antiprostaglandine, qui a pour lui la brièveté de son administration et l'absence de conséquences hormonales mais à l'inverse qui est parfois responsable d'effets secondaires. - soit un estroprogestatif minidosé s'il existe un désir de contraception. La nécessité de 3 semaines de médicament pour agir 1 ou 2 jours par mois peut à l'inverse rebuter la patiente ... et sa maman pas toujours ravie d'une prescription hâtive de la pilule. • En seconde intention - l'amélioration incomplète de la dysménorrhée par les antiprostaglandines peut justifier l'adjonction d'antispasmodiques ou la prescription de pilule. - la persistance de la dysménorrhée sous estroprogestatifs minidosés peut faire remplacer l'estroprogestatif minidosé par une pilule à 50 mcg d'ethinyl estradiol ou associer la pilule à un anti-prostaglandine ou encore faire prendre la pilule en continu. • En troisième intention. A ce stade l'échec thérapeutique est rare. La persistance d'une dysménorrhée sévère doit faire discuter l'indication d'une coelioscopie de bilan avant d'envisager le recours à des traitements d'exception qui gagneront à être associés à un soutien psychologique, - traitements tocolytiques, par bétamimétiques ou anticalciques. - électrostimulation transcutanée, - dénervation utérine dont les rares indications doivent être posées en centre spécialisé et qu'il peut être tentant de réaliser lors de la coelioscopie de bilan si aucune étiologie n'a été retrouvée. Tableau II. Stratégie thérapeutique Dysménorrhées organiques. Elles réclament un traitement étiologique approprié mais la fréquente implication des prostaglandines dans leur physiopathologie rend logique l'utilisation d'un antiprostaglandine, en particulier dans le traitement symptomatique des dysménorrhées sous stérilet (après vérification de la bonne position de ce dernier) et des dysménorrhées accompagnant l'adénomyose (en association avec les progestatifs).

Conclusion

La dysménorrhée par sa fréquence et son intensité mérite une prise en charge de qualité. L'automédication y est fréquente et assez souvent suffisante. Il faut cependant mieux informer les femmes et tout particulièrement les adolescentes de la possibilité d'une prise en charge médicale très efficace dans la grande majorité des cas. Il n'y a aucune raison de souffrir chaque mois.

MOTS-CLES : Dysménorrhée - Douleur - AINS - Anti-inflammatoire - Antiprostaglandine - Adénomyose - Endométriose - Quereux