Les principales méthodes
sont les progestatifs, la contraception orale et les antiprostaglandines
prescrits séparément ou en association.
Les
progestatifs
Leur efficacité est connue
de longue date.
• du 16e au 25e jour, ils
agissent en diminuant la motricité utérine, réduisant
de manière significative les PGF2a. Ils s'avèrent intéressants
chez l'adolescente sans vie sexuelle, ce qui rend peu logique la pilule.
• les progestatifs macrodosés
administrés au 6e au 25e jour ont une efficacité équivalente
à la pilule par une action antigonadotrope mais leur administration
n'est pas sans conséquence sur le poids ce qui est bien peu prisé
à l'adolescence.
La
contraception orale
Elle agit par inhibition de la
synthèse des prostaglandines endométriales du fait de
l'absence d'endomètre secrétoire. Chez l'adolescente il
vaut mieux choisir en première intention un estroprogestatif
minidosé du fait d'une meilleure tolérance. L'efficacité
n'est pas totale puisqu'il persiste 18 à 30 % de douleurs résiduelles.
Les
antiprostaglandines
Ce sont des inhibiteurs de la
synthèse des prostaglandines et ils permettent 80 à 90
% de bons résultats sans que la supériorité de
l'un d'entre-eux ait pû être démontrée. C'est
un traitement ponctuel, très limité dans le temps, qui
se prend 1 à 3 jours par mois en période menstruelle.
Il doit être débuté dès le premier jour des
règles ou en cas de dysménorrhée de précession
dès le début des douleurs. C'est, selon le Vidal, un "
médicament pour adultes et enfants de plus de 15 ans " (12
ans pour la acide méfénamique) or la dysménorrhée
commence souvent bien avant, ce qui réglementairement limite
son emploi.
Les effets secondaires sont présents dans 10 % des cas, sous
forme de vomissements, diarrhées, céphalées, vertiges
... Il est logique de préférer des produits à demi-vie
plasmatique brève (Flurbiprofène, Ibuprofène, Kétoprofène,
Fénamates ...).
Les tocolytiques peuvent atténuer
l'hypercontractilité utérine et soulager la douleur pelvienne.
On peut utiliser des antispasmodiques qui sont des tocolytiques mineurs
(et sans effet secondaire sérieux), par contre bétamimétiques
et anticalciques, puissants tocolytiques, n'ont pas d'indication chez
l'adolescente. La progestérone du 16e au 25e jour agit également
par ce mécanisme anticontractile.
Les techniques chirurgicales de
dénervation utérine connaissent un regain d'intérêt
grâce au progrès de la coelioscopie opératoire mais
n'ont pas d'indication à cet âge.
La dysménorrhée
essentielle n'est pas une pathologie psychogène mais la douleur
a toujours une composante affective et un soutien psychologique spécialisé
peut parfois être nécessaire.
Stratégie
thérapeutique
La dysménorrhée
est un symptôme qui, bien que pénible, ne déclenche
pas systématiquement le recours au médecin, sans doute
du fait de l'empreinte forte de fatalité attachée à
ce symptôme.
En France, une jeune fille sur deux se résigne à ne rien
faire, et pour les autres, il faut noter un fort taux d'automédication
avec une utilisation d'aspirine, amidopyrine, anti-inflammatoire, bouillotte
...
Ce n'est souvent qu'en cas d'insuccès d'antispasmodique ou d'analgésique
divers, tout droit sortis de l'armoire familiale, que la patiente consulte
habituellement avec et à la demande de sa mère.
En première intention, on prescrit pour une période
d'essai de 4 à 6 mois :
• soit un antiprostaglandine
qui a pour lui la brièveté de son administration et l'absence
de conséquence hormonale,
• soit un estroprogestatif
minidosé s'il existe un désir de contraception, avec l'accord
d'un parent (en dehors d'un centre de planification). La nécessité
de trois semaines de médicament pour agir 1 ou 2 jours par mois
peut à l'inverse rebuter la patiente ... et sa maman, pas toujours
ravie d'une prescription hâtive de la pilule.
En seconde intention
• l'amélioration
incomplète de la dysménorrhée par les antiprostaglandines
peut justifier l'adjonction d'antispasmodique ou la prescription de
pilule.
• la persistance de la dysménorrhée
sous estroprogestatif minidosé peut faire remplacer l'estroprogestatif
minidosé par une pilule à 50 mcg d'ethinyl estradiol ou
associer la pilule à un antiprostaglandine.
En troisième intention, à ce stade, l'échec thérapeutique
est rare. La persistance d'une dysménorrhée sévère
doit faire discuter l'indication d'une coelioscopie de bilan avant d'envisager
le recours à des traitements d'exception. |
