Les mycoses génitales récidivantes Jean-Marc BOHBOT

Définition

Les femmes présentant au moins 6 épisodes de mycose génitale par an entrent dans le cadre des mycoses récidivantes ou mycoses chroniques. 5 % des femmes porteuses de mycoses sont concernées.

Diagnostic

Clinique Le tableau clinique des mycoses récidivantes est le même que celui des mycoses aiguës. Entre les épisodes, certaines femmes ne ressentent plus aucun symptôme, d'autres gardent un certain degré de gêne vulvo-vaginale. Examens complémentaires Malgré l'aspect typique des manifestations cliniques, il convient de recourir à un examen cyto-bactériologique vaginal pour confirmer le diagnostic de mycose, identifier la levure en cause (risque de résistance des levures non­Candida albicans aux antifongiques), dépister des facteurs favorisants. Dépister les terrains favorables • Un certain nombre de facteurs favorisants sont bien connus et doivent être dépistés afin d'être soit éliminés soit corrigés. En dehors de la grossesse (facteur physiologique favorisant fréquent), citons : - Le diabète, cause classique de mycoses récidivantes. Bien que ces dernières soient rarement révélatrice du diabète, un dosage systématique de glycémie doit être prescrit. - L'immunodéficience liée à une infection par VIH ou iatrogène (médicaments immuno-suppresseurs, anticancéreux). - Les traitements corticoïdes au long cours. - Certains traitements antibiotiques (surtout cyclines et b-lactamines). - L'utilisation de produits antiseptiques ou antibiotiques sous forme d'irrigations vaginales. - On a également pu invoquer les troubles thyroïdiens, l'hyperuricémie. • Ce qui n'intervient pas dans les récidives - La contraception orale surtout mini ou micro-dosée. - Le stérilet. - La contamination sexuelle. Les mycoses génitales ne sont pas des Infections Sexuellement Transmissibles. Cependant, les rapports sexuels peuvent aggraver l'inflammation locale par action mécanique. - Les pseudo-foyers intestinaux (sauf chez les femmes immunologiquement déficientes).

Conduite à tenir

En cas de découverte d'un des facteurs favorisants cités ci-dessus Il conviendra de le corriger ou de prescrire un traitement préventif anti-fongique s'il n'y a pas de traitement de fond possible (antibiothérapie au long cours par exemple). Si aucun des facteurs favorisants « classiques » n'a été détecté La stratégie thérapeutique différera selon que l'on s'adresse à une mycose génitale récidivante pure où Candida albicans est le seul pathogène identifié, ou à une mycose mixte où l'on retrouve d'autres pathogènes associés à Candida (Mycoplasmes, germes anaérobies, Chlamydia). Mycose génitale récidivante pure On explique la récidive de l'infection mycosique par une inadaptation de la réponse immunitaire locale au développement de Candida. Il faut donc maîtriser la prolifération mycélienne pendant plusieurs semaines ou mois afin de pallier la défaillance immunitaire. La stratégie thérapeutique la plus adaptée repose sur le fluconazole per os. Les protocoles utilisés depuis des années avec succès outre-Atlantique reposent sur une prise hebdomadaire de 100 mg de fluconazole (TRIFLUCAN®) pendant 1 mois, suivi de cures plus espacées (tous les 15 jours puis tous les mois) pendant 6 mois. En France, nous ne disposons pas de fluconazole dosé à 100 mg. Le dosage unique à 150 mg (BEAGYNE®) peut être utilisé selon le même protocole ou en espaçant les premières prise à 1 dose tous les 10 jours pendant 1 mois. Les prises successives de fluconazole sont justifiées par la nécessité de bloquer la multiplication des levures pendant plusieurs mois. Les échecs observés sont dus soit à l'existence de pathologies associées non traitées soit à une durée insuffisante de traitement. Protocole proposé : Fluconazole per os 1 comprimé de 150 mg tous les 10 jours pendant 1 mois puis 1 comp de 150 mg tous les 20 jours pendant 2 mois puis 1 comp de 150 mg par mois pendant 3 mois.

Mycose mixte On se trouve soit face à une mycose entretenue par l'existence d'un pathogène avéré (Chlamydia trachomatis), soit à un trouble de l'écosystème vaginal (Candida + germes anaérobies, Candida + streptocoques, Candida + coli). • Dans le premier cas, le traitement simultané de la mycose et de l'autre pathogène permet d'éliminer le facteur favorisant la récidive mycosique (modifications inflammatoires et immunitaires locales liées à la présence du pathogène méconnu). Dans ce cas, penser en particulier à la possible association avec des lésions cervicales à HPV qui peuvent modifier les conditions immunitaires locales et favoriser ainsi les récidives mycosiques. • Dans le second cas, un traitement correcteur de l'écosystème vaginal (cf fiche vaginose récidivante) devra être instauré après un traitement ponctuel de l'épisode mycosique en cours. Autres conseils La piscine, la plage ou les bains de mer ne sont pas contre-indiqués et ne sont généralement pas pourvoyeurs de mycoses génitales sauf si la patiente conserve un maillot mouillé après le bain. En cas d'irritation vulvaire liée aux détergents contenus dans l'eau, on pourra conseiller l'application préventive d'un topique vulvaire avant le bain (onguent BEPANTHENE® par exemple). Les sous-vêtements en tissu synthétique ou les pantalons ou sous-vêtements serrés augmentent la chaleur et l'humidité locale, facteurs favorisants de la pathogénicité de la levure. Il est conseillé de les éviter jusqu'à normalisation de l'état vaginal. Les protège-slips présentent également un inconvénient majeur en utilisation quotidienne : ils assèchent la vulve, la privant de son film hydro-lipidique protecteur et aggravent ainsi l'inflammation vulvaire. Ils doivent être proscrits en dehors de la période de règles. Le stress joue un rôle non négligeable dans le déclenchement des infections génitales récidivantes et, en particulier, les mycoses. Lors du stress, le cerveau produit des ß-endorphines qui ont une action très délétère sur les défenses immunitaires locales et favorisent ainsi les récidives infectieuses. La prise en charge psychologique peut donc s'avérer utile, simultanément au traitement de fond. Elle peut être entreprise par le médecin traitant ou par un spécialiste. Le choix des produits d'hygiène quotidienne est fondamental. L'interdiction de douches vaginales doit être clairement formulée. On s'adressera à des produits qui respectent la trophicité vulvaire et présentent un certain pouvoir apaisant. On n'omettra pas de faire préciser l'utilisation éventuelle de déodorants ou de parfums locaux. Si oui, ces derniers devront être abandonnés temporairement. Les rapports sexuels ne sont pas interdits tant qu'ils sont bien supportés.

Docteur Jean-Marc BOHBOT 51 rue du Sahel 75012 PARIS

MOTS-CLES : Mycose - Vulvite - Vaginite - Vulvo-vaginite - Candida - Leucorrhées - MST - IST - Dermatoses - BOHBOT JM