Ménométrorragies : étiologies et hiérarchie des examens complémentaires
	Ludovic CRAVELLO

Introduction

Retrouver l'origine exacte d'une hémorragie génitale peut être difficile en raison des multiples étiologies possibles. Les causes gravidiques sont celles auxquelles on doit penser en priorité chez une femme en période d'activité génitale qui présente des métrorragies, même s'il n'y a pas de contexte évident de grossesse. Le dosage de l'HCG plasmatique permet rapidement en cas de doute d'affirmer ou d'infirmer la grossesse. En dehors de la grossesse, la recherche d'une cause organique repose sur un examen clinique soigneux, l'échographie pelvienne, l'hystéroscopie et/ou l'hystérographie.

Généralités, définition, diagnostic différentiel

Les hémorragies génitales, pertes de sang extériorisées provenant de l'appareil génital féminin, peuvent avoir pour origine la partie terminale de l'appareil génital : il s'agit des hémorragies vaginales et vulvaires. Elles peuvent aussi provenir de l'utérus : on parle alors de ménorragies et de métrorragies. Les ménorragies sont définies par l'existence de règles prolongées et/ou abondantes qui coïncident avec des cycles de durée variable. Leur périodicité indiscutable les distingue des métrorragies. Les métrorragies sont définies comme une hémorragie utérine survenant en dehors d'une période menstruelle. Une distinction absolue entre ménorragies et métrorragies est arbitraire. De multiples étiologies se traduisent indistinctement par l'un ou l'autre de ces troubles du cycle menstruel. On est donc souvent amené à parler de ménométrorragies. Quelle que soit l'étiologie de l'hémorragie génitale, l'interrogatoire et l'examen clinique doivent être conduits de façon méthodique, afin de préciser l'origine des saignements et les explorations paracliniques utiles au diagnostic. L'interrogatoire doit porter sur : • les circonstances d'apparition du saignement par rapport au cycle menstruel • le caractère spontané ou provoqué du saignement (toilette, rapport sexuel, examen clinique) • l'abondance du saignement : son appréciation est parfois très subjective (nombre de garnitures utilisées par la patiente le jour et la nuit, existence ou non de caillots) • les signes associés : leucorrhées, douleurs pelviennes, troubles urinaires ou digestifs • les antécédents : antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux et gynécologiques (en insistant sur la régularité antérieure du cycle menstruel), contraception (pilule, stérilet), traitement médical en cours (pouvant orienter vers une origine iatrogène éventuelle). L'examen clinique doit explorer tous les étages de la filière génitale. Les causes sont parfois évidentes à la simple inspection, ou difficiles à visualiser, nécessitant l'appoint d'explorations paracliniques. Un des temps essentiels de l'examen clinique est la recherche de signes de gravité : • une hémorragie aiguë grave avec tachycardie, hypotension, voir collapsus : elle se rencontre essentiellement dans le cadre d’une pathologie gravidique (grossesse extra-utérine, avortement spontané) • des ménorragies abondantes, encore compensées sur le plan hémodynamique, peuvent être responsables d'une anémie hypochrome hyposidérémique, avec les signes fonctionnels habituels : asthénie, pâleur, vertiges, dyspnée. • enfin, des saignements peu abondants n'ont aucun retentissement sur l'état général. Bien entendu, l'interrogatoire et l'examen clinique s'attacheront à confirmer l'origine génitale de l'hémorragie et à éliminer des saignements d'origine digestive (pathologie anale, hémorroïdes, pathologie recto-colique) ou urinaires (pathologie du méat urétral, hématurie).

Etiologie des hémorragies génitales en dehors de la grossesse

Tous les étages de la filière génitale féminine peuvent être à l'origine de saignements anormaux (vulve, vagin, col et corps utérin, trompes, ovaires). Les causes vulvo-vaginales La lésion est cliniquement évidente, car la vulve et le vagin sont directement accessibles à l'inspection. Peuvent ainsi être retrouvés : • la vulvo-vaginite aiguë (effectuer un prélèvement vaginal) • un corps étranger intra-vaginal • une lésion traumatique : plaie de la vulve, de l'hymen, du vagin (et en particulier des culs-de-sac) • une adénose vaginale, dans le cadre d'un syndrome du Distilbène • un cancer de la vulve ou du vagin (effectuer des biopsies) • une rupture de varice vulvaire Les causes cervicales Là encore, le diagnostic est en général facile dès l'inspection au spéculum. Les examens complémentaires nécessaires sont limités et très faciles à pratiquer : prélèvements bactériologiques, frottis cervico-vaginal, colposcopie, biopsies cervicales. • lésion traumatique du col utérin. • cervicite : elle peut intéresser l'exocol, qui est framboisé et cruenté (exocervicite ou ectropion surinfecté) ou l'endocol, qui est inflammatoire et contient de la glaire louche (endocervicite). Un prélèvement vaginal permet d’isoler le germe responsable. • polype accouché par le col : il s'agit habituellement d'un petit polype muqueux, pédiculé, provenant de l'endocol, à revêtement glandulaire en colposcopie. Parfois il s'agit d'un polype fibreux, déformant l'orifice cervical, et provenant de la cavité utérine. Une hystéroscopie diagnostique est alors nécessaire pour explorer en totalité la cavité utérine et éliminer un polype endométrial associé. • endométriose cervicale : elle est souvent iatrogène, secondaire à un traumatisme cervical (biopsie, électrocoagulation, vaporisation laser, conisation). Elle se traduit par de petits nodules hémorragiques sous-muqueux, qui augmentent de volume en période menstruelle et apparaissent bleutés. • cancer infiltrant du col utérin : il s'agit de la lésion la plus grave, qui doit être éliminée de principe. Les métrorragies sont de sang rouge, indolores, capricieuses et répétées. Trois aspects peuvent s'observer au spéculum : col ulcéré, masse bourgeonnante friable, hypertrophie du col. Le frottis cervico-vaginal, la colposcopie et les biopsies affirment le diagnostic. Un examen sous anesthésie générale est indispensable pour stadifier la maladie (cystoscopie, biopsies étagées, recherche d’une atteinte des paramètres au toucher rectal). L’évaluation de l’atteinte ganglionnaire repose sur le scanner ou un geste chirurgical (lymphadénectomie per-coelioscopique) Les causes utérines corporéales et annexielles Lorsque l’examen de la vulve, du vagin et du col est normal, le saignement provient de la cavité utérine, dont l'exploration nécessite des examens paracliniques. L’examen à demander en première intention est l'échographie pelvienne, par voie vaginale (et abdominale en cas de volumineuse lésion pelvienne) car elle explore l’utérus (endomètre et myomètre), les annexes, le cul-de-sac de Douglas, et l’ensemble du pelvis. Les explorations spécifiques de la cavité utérine viennent en deuxième intention : il s’agit de l'hystéroscopie diagnostique, de l’hystérosonographie, et de l'hystérosalpingographie. • L’hystéroscopie diagnostique reste l’examen de référence pour l’étude de la cavité utérine. Ses limites sont les suivantes : formation de l’opérateur, coût du matériel, contingences liées aux procédés de désinfection des hystéroscopes.   Hystéroscopie diagnostique : hystéroscopie rigide   Hystéroscopie diagnostique fond utérin et ostium droit • En l’absence d’accès à une hystéroscopie diagnostique, l’hystérosonographie a une place de choix. • Le recours à l’hystérographie pour l’exploration de ménométrorragies est actuellement plus rare. Les autres moyens diagnostiques : curetage biopsique, scanner et/ou IRM, éventuellement coelioscopie, ont des indications plus spécifiques. Les causes utérines Le fibrome utérin : très fréquent, il doit être la première étiologie à évoquer chez une femme qui présente des ménorragies. Le diagnostic est souvent possible dès l'examen clinique, devant un utérus augmenté de volume et déformé. Le nombre, le volume et la localisation des fibromes sont précisés par l'échographie. Les myomes sous-muqueux intra-cavitaires sont particulièrement hémorragiques, même lorsqu'ils sont de volume modéré : l'hystéroscopie diagnostique et l’hystérosonographie sont les examens de choix pour en confirmer le diagnostic. Une IRM pelvienne est indiquée si une embolisation artérielle pour fibrome est envisagée. Echographie pelvienne : utérus fibromateux

Le polype endométrial : anomalie localisée de la muqueuse endométriale, il s'agit d'une lésion strictement intra-cavitaire, responsable de ménométrorragies. Suspecté sur l’échographie pelvienne, le diagnostic repose sur l'hystéroscopie diagnostique et/ou l’hystérosonographie. L'endométrite : elle se rencontre dans des circonstances évocatrices (post-partum, post-abortum, post-hystérographie). Les hémorragies génitales sont associées à une hyperthermie, des douleurs pelviennes spontanées et augmentées par la mobilisation utérine, des leucorrhées purulentes. Le diagnostic repose sur les prélèvements bactériologiques. Bien qu'exceptionnelle, la tuberculose génitale doit être toujours être évoquée, en particulier chez les migrantes non vaccinées par le B.C.G. Le diagnostic, soupçonné par l'hystérographie, est affirmé par la recherche du bacille de Koch sur une biopsie d'endomètre. Le cancer de l'endomètre : il se rencontre dans de près de 15% des cas chez des patientes non ménopausées. Dans les formes précoces, l'échographie pelvienne attire l'attention si l'épaisseur de l'endomètre est anormalement augmentée pour la période considérée du cycle menstruel. Les explorations complémentaires indispensables sont l'hystérographie et/ou l'hystéroscopie. Le diagnostic positif repose sur le curetage biopsique. L'IRM pelvienne permet d'évaluer l'infiltration en profondeur du myomètre, qui est des éléments pronostiques essentiels. L'endométriose utérine ou adénomyose : pénétration de glandes endométriales et de chorion cytogène à l'intérieur du myomètre, c'est une affection fréquente qui se rencontre habituellement sur le terrain suivant : patientes de plus de 35 ans, multipares, au passé gynécologique chargé (avortement spontané ou provoqué avec curetage, manoeuvres endo-utérines lors d'un accouchement hémorragique, chirurgie utérine). La symptomatologie associe dysménorrhée et ménométrorragies. L'hystérographie montre des signes pathognomoniques (diverticules de calibre variable) ou indirects (tuba erecta, rigidité des bords utérins). Les performances actuelles de l’échographie vaginale et du Doppler permettent dans un grand nombre de cas d’évoquer le diagnostic. Le stérilet : les hémorragies peuvent être liées à un déplacement du dispositif intra-utérin, à une endométrite, à une augmentation de la synthèse locale des prostaglandines. Il s'agit là d'un diagnostic d'élimination. Les causes annexielles L'exploration paraclinique des annexes repose essentiellement sur l'échographie pelvienne, parfois complétée par un scanner ou une IRM. Les anomalies échographiques conduisent selon le contexte à la visualisation directe des lésions annexielles par la coelioscopie (± laparotomie). La salpingite aiguë : les infections génitales hautes (germes responsables : chlamydiae, mycoplasmes, infections polymicrobiennes) se traduisent par des métrorragies souvent peu abondantes, des douleurs pelviennes, un état fébrile. Doivent être pratiqués un bilan infectieux (prélèvements bactériologiques, NFS, VS, sérologies), une échographie, une coelioscopie (qui est particulièrement indiquée chez les patientes nullipares). Le cancer de la trompe est une pathologie rarissime (0,1 à 0,5% des cancers génitaux de la femme). Les tumeurs de l'ovaire : les métrorragies sont très inconstantes. Elles se rencontrent surtout dans les tumeurs endocrines. Le bilan paraclinique (échographie endo-vaginale avec Doppler, marqueurs plasmatiques, éventuellement IRM pelvienne) doit s'efforcer de distinguer les kystes fonctionnels, les kystes organiques bénins et les lésions malignes dont la prise en charge thérapeutique est différente. Les hémorragies utérines fonctionnelles Une altération permanente ou accidentelle de l'endomètre provoquée par un déséquilibre hormonal est à l'origine de ces hémorragies. Elles constituent un diagnostic d'élimination que l'on doit évoquer après s'être assuré par l'examen clinique et le bilan paraclinique de l'absence d'étiologie organique (échographie pelvienne et hystéroscopie diagnostique normales). Elles se rencontrent préférentiellement en période pubertaire, dans la préménopause et dans les cycles anovulatoires (dystrophie ovarienne). Les hémorragies fonctionnelles peuvent être : • contemporaines de l'ovulation : "règles de quinzaine", peu abondantes. • prémenstruelles : en rapport avec une insuffisance de sécrétion progestéronique. Les cycles sont courts, le syndrome prémenstruel constant. • postmenstruelles : liées à une sécrétion oestrogénique insuffisante en début de cycle. Par analogie, retenons les hémorragies utérines iatrogènes, induites par un traitement mal équilibré : • oestroprogestatifs : arrêt prématuré de la pilule, pilule à faible teneur en oestrogènes. • progestatifs : spotting sous pilule progestative minidosée continue. • anticoagulants par anti-vitamines K ou héparine (toujours éliminer une lésion organique). Les causes générales Les ménorragies de cause générale sont habituellement liées à un trouble de la crase sanguine. Il peut s'agir d'hémopathies acquises avec thrombopénie, de thrombopénies périphériques, de la maladie de Willebrand, de troubles de la coagulation, d'insuffisance hépatique sévère (cirrhose). Là encore, la recherche d'une lésion organique associée doit être systématique.

Arbre décisionnel Docteur Ludovic CRAVELLO Hôpital Conception Service du Professeur BLANC 147 Boulevard Baille 13005 MARSEILLE

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