Technique
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| Description
du matériel
Le
système de thermocoagulation qui utilise la sonde UBT Gynecare
est un traitement spécifique des ménorragies fonctionnelles
de la femme en effectuant une ablation thermique du revêtement
endométrial de l’utérus. Le système consiste
en un ballonnet de latex fixé à l’extrémité
d’une sonde de 5mm de diamètre qui, une fois introduit
dans l’utérus, est rempli avec 2 à 30 ml d’une
solution liquidienne de glucosé à 5%. L’élément
chauffant (électrode) est contenu dans l’extrémité
distale de la sonde, à l’intérieur du ballonnet
de latex ; il est maintenu à une température moyenne de
87°c pendant 8 minutes. Cette température est atteinte habituellement
30 secondes après le début de la procédure. Le
chauffage de la solution liquidienne a pour effet d’entraîner
une thermocoagulation du tissu endométrial au contact du ballonnet.
La sonde est reliée à un moniteur de contrôle qui
règle la température et la durée du cycle d’ablation,
tout en surveillant la pression à l’intérieur du
ballonnet. Celui-ci est rempli initialement avec le liquide jusqu'à
l’obtention d’une pression d’environ 170 mmHg. Les
éléments de sécurité sont intégrés
dans l’appareil et permettent d’arrêter l’opération
si la pression devait sortir d’une fourchette préétablie
de 45 à 210 mmHg. De plus, si la température à
l’intérieur du ballonnet devait dépasser 95°c,
l’élément chauffant se couperait automatiquement
et le cycle de chauffage serait arrêté. A la fin du cycle
de 8 minutes, le liquide à l’intérieur du ballonnet
est réaspiré dans une seringue et la sonde est délicatement
retirée de l’utérus.
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| Conditions
de réalisation
L'intervention
se fait chez une patiente installée en position gynécologique
après toilette vaginale. Elle peut s'effectuer sous anesthésie
générale, loco-régionale, ou locale pure (2). Si
la patiente n'a pas eu au préalable d'hystéroscopie diagnostique
en externe, elle doit être faite le jour de la thermocoagulation
; nous conseillons de la faire suivre par un curetage biopsique ou une
biopsie d'endomètre à la canule de Novak. L'introduction
dans la cavité utérine de la sonde de thermocoagulation
est le plus souvent facile ; elle s'apparente à l'introduction
d'un hystéromètre ou d'un stérilet. Il est parfois
nécessaire de procéder à une dilatation cervicale
aux bougies (jusqu'à la bougie n°5). L'intervention s'effectue
dans le cadre de la chirurgie ambulatoire ou d'une courte hospitalisation.
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Le
ballonnet de thermocoagulation |
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Critères
de sélection des patientes
Ce traitement
s’adresse à des femmes en pré-ménopause,
sans désir de conserver une fertilité, sans antécédents
de prémalignité utérine, qui présentent
des ménorragies fonctionnelles. L’état général
de ces patientes doit être satisfaisant. Le bilan préalable
avant toute thermocoagulation doit comprendre :
- un frottis cervico-vaginal inférieur à 1 an ;
- une hystéroscopie diagnostique avec biopsie de l’endomètre
afin d’éliminer une lésion maligne ou suspecte.
Bien entendu,
le bilan pré-opératoire doit rechercher et éliminer
une cause organique bénigne aux troubles hémorragiques
du cycle (fibromes utérins, polypes de l'endomètre, adénomyose).
Ces étiologies relèvent en effet le plus souvent d'un
traitement spécifique distinct de la thermocoagulation.
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Contre-indications
à la thermocoagulation
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Les contre-indications
à la thermocoagulation doivent être connues de l'opérateur,
car certaines lui sont spécifiques :
•
l’allergie au latex car le ballonnet est en latex ;
•
la présence de fibromes sous-muqueux ou polypes de l'endomètre,
qui, en déformant la cavité utérine, peuvent gêner
l’application uniforme du ballonnet chauffant contre la muqueuse
utérine (les petits polypes ne sont pas une contre-indication
formelle) ;
•
les malformations de la cavité utérine, qui sont également
responsables d'une mauvaise accommodation du ballonnet sur l’endomètre
;
•
une infection utérine récente qui contre-indique toute
manoeuvre intra-utérine ;
•
une hystérométrie inférieure à 6 cm, car
le ballonnet ne peut pas être gonflé correctement dans
la cavité utérine, mais également une hystérométrie
supérieure à 12 cm qui représente un volume utérin
supérieur à la capacité maximale du ballonnet.
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Complications
Les complications
de la thermocoagulation sont très rares. Parmi les complications
possibles, citons :
•
en per-opératoire : la perforation utérine lors de la
dilatation aux bougies ou lors de l'introduction de la sonde (il s'agit
d'une perforation avec un matériel inerte, qui est le plus souvent
sans conséquence, mais contre-indique la poursuite de la procédure
de thermocoagulation) ; la rupture du ballonnet en cours de procédure
avec issue de liquide à 87° et risque de brûlure vaginale
et vulvaire (mais la quantité de liquide susceptible de s'échapper
est très faible, de l'ordre de quelques ml).
•
en post-opératoire : l'endométrite, la dysménorrhée
par hématométrie à la suite d'une sténose
cervicale (3,4).
Dans certains
cas, il peut exister pendant quelques jours un écoulement liquidien
clair ; cette hydrorrhée s'explique par la brûlure tissulaire
provoquée par la thermocoagulation.
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Résultats
La thermocoagulation
est un traitement conservateur ; elle expose donc potentiellement à
un risque de récidive des ménorragies, parfois à
l'origine d'une nouveau geste chirurgical (hystérectomie secondaire
ou hystéroscopie opératoire).
L'étude
internationale multicentrique d'Amso a retrouvé 96% de bons résultats
fonctionnels à 2 ans chez près de 300 patientes (5). Ces
résultats favorables sur les ménorragies ont été
confirmés par une étude française multicentrique
(91% de bons résultats, dans 5 centres hospitalo-universitaires).
La thermocoagulation
se veut une alternative (moins invasive) aux autres traitements destructeurs
de l’endomètre effectués par voie hystéroscopique,
comme l'endométrectomie. Il était donc logique de comparer
ces 2 principes thérapeutiques.
•
Meyer a réalisé une étude randomisée chez
239 patientes (6). Avec un suivi à 12 mois, les pourcentages
de bons résultats ont été les suivants : thermocoagulation
: 85,6%, versus coagulation endométriale à la roller ball
: 86,7%.
•
De même Gervaise (7), dans une étude randomisée
portant sur 147 patientes a retrouvé à 12 mois : thermocoagulation
: 83% de bons résultats, versus résection d’endomètre
: 76,3%.
Parmi les
causes d'échec possibles de la thermocoagulation, les principales
sont les fibromes utérins et l'adénomyose.
•
En effet, la présence de fibromes, quelque soit leur localisation,
peut expliquer l’échec du traitement par thermocoagulation
qui ne traite que l’endomètre.
•
En ce qui concerne l’adénomyose, l’échec est
également compréhensible car les lésions d’adénomyose
se situent parfois profondément dans le muscle utérin,
or la coagulation effectuée par le ballonnet ne s’effectue
que sur l’endomètre, avec une profondeur maximale de la
brûlure estimée à 4 mm.
Conclusion
La thermocoagulation
endométriale par ballonnet intra-utérin est une alternative
fiable et efficace dans le traitement des ménométrorragies.
Cette technique est reproductible, rapide, réalisable sans difficulté
technique particulière et sans apprentissage long de la méthode.
De surcroît, elle présente un intérêt économique,
son coût étant inférieur à toute autre technique
(traitement progestatif au long court, hystérectomie, endométrectomie).
La thermocoagulation, si les indications et les contre-indications sont
bien respectées, est une technique de choix dans l’arsenal
des thérapeutiques conservatrices des ménorragies. Son
caractère peu invasif pour la patiente doit être souligné.
Docteur
Ludovic CRAVELLO
Hôpital Conception
Service du Professeur BLANC
147 Boulevard Baille
13005 MARSEILLE |
Bibliographie
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- Singer
A, Almenza R, Gutierrez A, Haber G, Bolduc LR, Neuwirth R.
Preliminary clinical experience with a thermal balloon endometrial ablation
method to treat menorrhagia. Obstet Gynecol. 1994 May;83(5 Pt 1):732-4.
-
Fernandez H, Capella S, Audibert F. Uterine thermal balloon
therapy under local anaesthesia for the treatment of menorrhagia: a
pilot study. Hum Reprod. 1997 Nov;12(11):2511-4.
-
Vilos GA, Fortin C, Sanders B, Pendley L, Mc Coll M. Uterine
Balloon Therapy for the Treatment of Menorrhagia J Am Assoc Gynecol
Laparosc. 1996 Aug;3(4, Supplement):S54.
-
Hubert SR, Marcus PS, Rothenberg JM, Schilder JM, Hurd WW.
Hematometra after thermal balloon endometrial ablation in a patient
with cervical incompetence. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001 Oct;11(5):311-3.
-
Amso NN, Stabonski SA, Mc Faul P, Blanc B, Pendley L, Neuwirth R.
Uterine thermal balloon therapy for the treatment of menorrhagia: the
first 300 patients from a multi-centre study. International Collaborative
Uterine Thermal Balloon Working Group. Br J Obstet Gynaecol. 1998 May;105(5):517-23.
-
Meyer WR, Walsh BW, Grainger DA, Peacock LM, Loffer FD, Steege JF.
Thermal balloon and rollerball ablation to treat menorrhagia: a multicenter
comparison. Obstet Gynecol. 1998 Jul;92(1):98-103.
-
Gervaise A, Fernandez H, Capella-Allouc S, Taylor S, Vieille SL, Hamou
J, Gomel V. Thermal balloon ablation versus endometrial resection
for the treatment of abnormal uterine bleeding. Hum Reprod. 1999 Nov;14(11):2743-7.
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Ludovic
CRAVELLO
MOTS-CLES
: Ménorragies - Hémorragies - Ménométrorragies
- Thermocoagulation - Ballonnet - Endomètre - CRAVELLO L.