Traitement des hémorragies fonctionnelles de la puberté
	Bernard BLANC

En dehors de troubles de la crase sanguine (maladie de Willebrand, thrombopathie), les hémorragies les plus fréquentes à la période péri-pubertaire sont liées à l'immaturité du système nerveux central qui n'assume pas encore les décharges cycliques des stimulations hypophysaires. On peut ainsi observer : • une insuffisance lutéale majeure, responsable d'une insuffisance de lutéinisation avec desquamation anarchique de l'endomètre, souce de métrorragie • une atrophie de l'endomètre par absence totale de sécrétion hormonale.

Diagnostic

Le bilan paraclinique doit être le moins agressif possible. Il comprend la prescription d'une courbe ménothermique qui précise les anomalies du cycle (aspect monophasique ou d'insuffisance lutéale majeure); une échographie et des dosages hormonaux. Bien entendu, le diagnostic d'hémorragie fonctionnelle reste un diagnostic d'élimination au terme d'un examen soigneux (cf. Diagnostic étiologique).

Traitement

Progestatifs Le traitement consiste à prescrire des progestatifs en 2ème phase du cycle pour suppléer l'insuffisance de sécrétion de progestérone en cas d'insuffisance lutéale. Il faut exclure les progestatifs Norstéroïdes dérivés de la Nor-ethistérone, du lynestrenol et de l'acétate d'éthynodrol délétères sur le plan métabolique, et dont les effets androgéniques sont importants. Il faut privilégier les progestatifs (si possible anti-gonadotropes) sans effets androgéniques. • Les dérivés 19 Nor-préganes : - Promegestone 250 (SURGESTONE 0,500 mg ®) -> 1 cp - Demegestone (LUTENYL®) -> 1cp • Les dérivés pregnanes : acétate de chlormadinone (LUTERAN® 5) -> 2 cp • La dydrogesterone retroprogestérone (DUPHASTON® 10) -> 2 cp répondent parfaitement à ces objectifs. Durée • Ils sont prescrits en 2ème phase du cycle du 16e au 25e jour pour compenser l'insuffisance de sécrétion progestéronique habituellement responsable de la symptomatologie hémorragique ; dans certains cas, on peut être amené à augmenter la durée du traitement tout en conservant la même posologie : on peut ainsi proposer une séquence du 10e au 25e jour ou du 5e au 25e jour du cycle. • Si à l'arrêt du traitement les cycles redeviennent réguliers, la guérison peut être affirmée. • Si la courbe thermique reste perturbée, et si des métrorragies réapparaissent à la fin du traitement, il faut envisager une induction de l'ovulation. Hémostatiques En présence d'une hémorragie très abondante, il est parfois nécessaire (mais c'est exceptionnel) de prescrire des oestrogènes à visée hémostatique, par exemple une injection intraveineuse de PREMARIN®. Le relais thérapeutique sera assuré par un cycle artificiel de manière à éviter une hémorragie de privation abondante. Lors des cycles ultérieurs, un traitement par progestatif du 16e au 25e jour du cyle sera administré pour éviter une récidive. L'hospitalisation Elle doit être exceptionnelle, elle peut être motivée devant des métrorragies invalidantes.

Evolution

Dans l'ensemble, le pronostic de ces métrorragies fonctionnelles reste excellent. Professeur Bernard BLANC Hôpital de la Conception 147 Boulevard Baille 13005 MARSEILLE

MOTS-CLES : Puberté - Adolescente - Métrorragies - Hémorragies - Ménométrorragies - Ménorragies - Progestatifs