Hémorragies génitales de l'adolescente Diagnostic étiologique Bernard BLANC

Les hémorragies génitales sont des pertes de sang d'origine génitale, survenant sans rythme particulier, dans l'intervalle d'un cycle menstruel.

Eléments du diagnostic

Interrogatoire Il doit faire préciser : • Les circonstances d'apparition, la régularité des cycles, le caractère spontané ou provoqué du saignement (toilette, rapport sexuel) • Les caractères du saignement • Les signes d'accompagnement : leucorrhée, douleur • Les antécédents : régularité antérieure du cycle menstruel, antécédents chirurgicaux, contraception, traitements actuels. Il est indispensable de rechercher une origine gravidique toujours possible chez l'adolescente. Examen clinique Malgré sa difficulté, il doit être réalisé de façon méthodique • Examen des organes génitaux externes, • Mise en place d'un spéculum de vierge, • Toucher rectal pour apprécier le volume de l'utérus et des annexes. Examens biologiques • ßHCG plasmatique • Hémogramme • Bilan de coagulation • Biopsie des lésions vaginales le cas échéant Echographie Théoriquement très séduisante, elle n'est pas toujours d'un grand secours chez la fillette qui ne comprend pas la nécessité d'une plénitude vésicale.

Conduite du diagnostic

Eliminer une cause organique Les causes organiques, bien que rares, imposent un bilan complet : Grossesse En premier lieu, il est impératif d'éliminer formellement une grossesse. Le dosage plasmatique d'hCG occupe donc une place fondamentale au moindre doute. Causes générales Les hémorragies péripubertaires sont un mode fréquent de révélation d'une cause générale : • Troubles de la crase sanguine : maladie de Willebrand, thrombasthénie de Glanzmann ; • Hémopathie maligne ; • Hypothyroïdie. Toute métrorragie à cet âge implique donc la réalisation d'un hémogramme et d'un bilan de coagulation. Les causes gynécologiques sont les suivantes : • Cause infectieuse : vulvo-vaginites à germes non spécifiques, parfois en rapport avec la présence d'un corps étranger ; • Ectropion infecté du col. • Tuberculose génitale (très rare) ; • Tumeurs bénignes : polypes muqueux du col utérin, kystes vaginaux ; • Tumeurs malignes : sarcome botryoïde, tumeur de l'ovaire. Une place particulière doit être réservée aux lésions du syndrome du Distilbène : adénose vaginale et adénocarcinome à cellules claires. • L'adénose vaginale : elle se définit par la présence d'îlots d'épithélium glandulaire de type cylindrique en plusieurs points du vagin. Cette affection est plus fréquente chez les filles nées de mères ayant pris des oestrogènes de synthèse (diéthylstibestol ou DES ou Distilbène) en début de grossesse. Le risque est alors multiplié par 50. L'examen clinique retrouve un diaphragme vaginal haut situé, des zones érythémateuses vaginales, parfois polypoïdes, d'aspect glandulaire en colposcopie. L'évolution peut se faire vers la régression spontanée vers l'âge de 25 ans. Les relations avec l'adénocarcinome à cellules claires sont imprécises. • L'adénocarcinome à cellules claires : sa fréquence est estimée de 0,014 à 0,14% chez les femmes exposées in utéro au DES. Il se développe au niveau du vagin dans 2/3 des cas (tiers supérieur de la paroi antérieure essentiellement) et du col dans 1/3 des cas. La lésion est polypoïde ou nodulaire, molle, hémorragique et friable. La fréquence des métastases ganglionnaires explique la gravité de ces tumeurs chez l'adolescente. On ne retrouvera presque jamais de cause organique et on posera par élimination le diagnostic d'hémorragie fonctionnelle. Les causes fonctionnelles Elles sont les plus fréquentes à la période pubertaire : les métrorragies sont liées à une immaturité du système nerveux central qui n'assure pas encore les décharges cycliques de stimulines hypophysaires. Les saignements correspondent à une dysovulation ou une anovulation. On peut ainsi observer : • une insuffisance lutéale majeure, avec desquamation anarchique de l'endomètre : • une atrophie de l'endomètre par absence totale de sécrétion hormonale. • Le bilan paraclinique repose sur la courbe ménothermique qui précise les anomalies du cycle (aspect monophasique), les dosages hormonaux (insuffisance de sécrétion de progestérone), et une échographie pelvienne. Bien entendu, le diagnostic d'hémorragie fonctionnelle reste un diagnostic d'élimination, au terme d'un examen soigneux. Professeur Bernard BLANC Hôpital de la Conception 147 Boulevard Baille 13005 MARSEILLE

MOTS-CLES : Adolescente - Puberté - Métrorragies - Hémorragies - Ménométrorragies - Métrorragies - DES - Distilbène - Adénose - Adénocarcinome - Dysovulation - Anovulation