Si les problèmes posés par la présence d'un ou de plusieurs nodules thyroïdiens sont multiples, ils se résument en pratique à deux grandes questions :

• y a-t-il ou non risque de cancer ?

• faut-il ou non intervenir chirurgicalement ?

Il s'agit là d'un problème particulièrement important en raison :

• de la fréquence avec laquelle il se pose

• de l'absence d'un consensus suffisamment fiable pour entraîner une adhésion médicale unanime.

La prévalence des nodules thyroïdiens est fonction des modalités de leur détection clinique ou échographique. Cette prévalence varie en fonction de l'âge et du sexe.

Au plan clinique, la prévalence se situe globalement autour de 3 à 5 %, alors que l'échographie retrouve une prévalence allant de 30 à 50 %. De plus, en cas de nodule solitaire clinique, l'échographie note dans 40 % des lésions infracliniques associées. Ces données sont à rapprocher des enquêtes autopsiques datant de 1951 à 1953 et qui retrouvaient 50 % de nodules, avec dans 3/4 des cas une dystrophie multinodulaire.

L'âge accroît la prévalence des nodules thyroïdiens. De 2 à 4 % avant l'âge de 45 ans, cette prévalence se situe autour de 5 à 9 % au-delà de 70 ans. On peut estimer qu'une échographie cervicale va retrouver un nodule thyroïdien dans à peu près 50 % d'un population âgée de plus de 60 ans.

Il y a, comme dans toute la pathologie thyroïdienne, une prédominance féminine évidente avec à peu près 3 femmes concernées pour 1 homme.

De très rapides rappels montrent l'importance du problème en terme de soins. L'attitude pratique que nous adopterons ne sera qu'une attitude moyenne en l'absence de consensus définitif que ceci soit national ou non.

Les données cliniques

Elles reposent sur l'inspection et surtout la palpation du cou en 2 situations :

• Patient assis, cou légèrement anté-fléchi, examinateur en arrière du patient et palpant attentivement la région cervicale antérieure entre le cartilage cricoïde et le creux sus sternal à l'aide de 2 doigts de chaque main en faisant déglutir le patient et en palpant attentivement les chaînes ganglionnaires jugulo-carotidiennes bilatérales.

• La palpation doit se faire également chez un patient en décubitus dorsal, le cou en hyper extension c'est-à-dire en position d'échographie ou de scintigraphie thyroïdienne.

Les éléments de suspicion clinique de malignité devant un nodule thyroïdien découvert isolément en sont :

• la consistance dure, pierreuse du nodule, dont la surface à la palpation est irrégulière,

• une fixité du nodule à l'axe trachéal,

• l'association d'une adénopathie,

• l'association d'une paralysie récurentielle,

• la notion d'une croissance rapide du nodule palpé,

• le contexte et l'anamnèse :
- antécédents de radiothérapie cervicale,
- antécédents d'un autre cancer traité et même apparemment guéri de longue date,
- découverte du nodule dans un contexte de métastases existantes, en particulier pulmonaires ou osseuses,
- l'existence d'un contexte familial de cancer thyroïdien médullaire,
- l'existence d'un contexte familial ou géographique de pathologies thyroïdiennes connues.

Au terme de cet examen clinique orienté évidemment sur le risque néoplasique, cette évaluation n'emporte évidemment pas une certitude mais permet d'aborder de façon intelligente les examens complémentaires qui seront demandés.

Avant de les situer, rappelons que le risque néoplasique ne doit pas être obsessionnel et qu'il est important de rechercher cliniquement des éléments globaux en faveur d'une dysthyroïdie qu'il s'agisse d'une hyperthyroïdie (tachycardie régulière, moiteur des mains, amaigrissement, tremblements... etc...) ou d'une hypothyroïdie (fatigabilité accrue, lassitude, frilosité, bradycardie... etc...).

L'attitude clinique est-elle différente s'il y a découverte de plusieurs nodules ? Non à ceci près que l'impression clinique va plus dans le sens de la bénignité, ce qui amène finalement à écrire qu'individuellement rien en la matière ne remplacera jamais le sens clinique fait d'habitude, d'expérience et d'intuition.

Au terme que doit faire un gynécologue confronté à la question posée ?

Examens complémentaires

Trois examens lui sont utiles :

• l'échographie thyroïdienne
• la scintigraphie
• la cytologie thyroïdienne obtenue par cytoponctions

L'échographie thyroïdienne

Ses avantages en sont : sa simplicité, la rapidité, son caractère non invasif, son haut pouvoir de résolution, en particulier avec les appareillages actuels (autour du millimètre), avec comme rançon la mise en évidence de micro-nodules ce qui ne simplifie pas la tâche.

L'échographie a l'intérêt de pouvoir guider les cytoponctions. Elle a l'intérêt de permettre l'étude écho-doppler de la vascularisation du nodule.

A elle seule, l'échographie ne peut fournir que des arguments de présomption et non de certitude vis à vis du caractère bénin ou malin du nodule thyroïdien. Il n'est évidemment pas question ici d'analyser finement la sémiologie échographique du nodule. Il suffit de rappeler les critères de malignité à savoir un nodule solide, hypoéchogène, dont les contours sont peu nets avec la présence de micro calcifications et en plus l'existence ou non d'adénopathies satellites. Aucun de ces éléments pris isolément n'est pathognomonique.

Signalons qu'un tiers seulement des nodules cliniquement isolés restent solitaires après échographie y compris pour des nodules supérieurs à 1 cm de taille, mais étant en situation postérieure. Devant une thyroïde multi-nodulaire il est dit que la fréquence du cancer y serait faible, il s'agit d'un sujet qui est actuellement mis en doute.

Pour ce qui est des micro nodules thyroïdiens infracliniques et de découverte échographique, l'histoire naturelle n'en est pas connue. Le risque néoplasique n'y est pas nul et bien entendu ici comme ailleurs, le risque zéro n'existe pas.

En cas d'abstention chirurgicale, et de surveillance, avec ou sans traitement freinateur, le rôle de l'échographie est essentiel puisque c'est elle qui va permettre de rechercher une modification d'échostructure, une augmentation de volume d'un nodule connu, ou encore l'apparition d'un nodule hypoéchogène au sein d'un goitre avec donc l'écho-guidage qui permettra d'effectuer les cytoponctions de toute zone qui apparaîtrait suspecte sur cette surveillance.

La scintigraphie thyroïdienne

Il s'agit d'un examen anodin, dont la seule contre-indication est une grossesse certaine ou suspectée.
Son intérêt essentiel en est l'étude de la fonctionnalité des nodules, permettant de préciser s'il s'agit d'un nodule froid ou hypofixant de même signification. Un nodule isofixant pose actuellement des problèmes non résolus quant au risque néoplasique.
Il peut s'agir d'un nodule hyperfixant, autonome, éteignant le reste du parenchyme thyroïdien, c'est ce que l'on appelle un « nodule toxique », ou n'éteignant pas le reste du parenchyme thyroïdien, ce nodule est dit simplement « chaud ». Le risque du cancer n'est pas plus important ici que sur une thyroïde normale.
L'isotope utilisé est soit l'iode 123, soit le Pertechnate 99 m. Les avantages du Pertechnate 99 m en sont : son coût faible et sa disponibilité, ses inconvénients sont d'être moins performant. Les discordances entre les 2 peuvent être par exemple un nodule isofixant au Pertechnate et froid au radio-iode.

En pratique, sauf exception, un nodule chaud donc ne pose aucun problème néoplasique, seul un nodule froid ou hypofixant ramène le débat.

Les limites de la scintigraphie sont :

• les problèmes d'interprétation d'un nodule isofixant

• la résolution médiocre ne permettant pas le repérage d'un nodule échographiquement présent mais ayant une taille inférieure à 10 mm de diamètre. Dans ce cas précis d'ailleurs, demander une scintigraphie est inutile.

La cytoponction enfin

La cytoponction est le 3ème élément du trépied des examens complémentaires.

• Sa place est devenue de toute première importance en matière de nodule thyroïdien.

• Son principal inconvénient en est l'absolue nécessité d'un cytologiste très averti, et d'un examen parfait dès le début, c'est-à-dire dès la cytoponction à l'aiguille fine d'emblée et ce jusqu'à la fin de l'examen. Cette étude par cytoponction peut être faite avec ou sans repérage échographique initial, elle peut être faite d'emblée ou à titre de surveillance d'un nodule non opéré qui se modifierait.

Dans d'excellentes mains et malgré l'existence obligatoire de faux positifs ou de faux négatifs, elle permet d'éviter l'équation autrefois classique : nodule froid = chirurgie.

Les dosages hormonaux

En l'absence de tout signe clinique de dysthyroïdie le seul dosage utile est celui de la TSH ultra-sensible.

• En cas de nodule chaud ou toxique, cela doit être complété par une étude de la T4 libre et de la T3 totale.

• En cas de nodule froid une TSH ultra-sensible élevée a l'intérêt de faire rechercher une positivité des anticorps anti-thyroïdiens, soit anti-thyroglobuline (TGB), anti-microsomaux ou anti-thyropéroxydase (TPO) dont la positivité rapporterait alors l'hypothyroïdie à une thyroïdite auto-immune avec, en cas de nodule froid scintigraphique, la nécessité d'une étude par cytoponctions pour s'assurer de l'absence d'un lymphome qui serait, dans ce cas, un peu plus fréquent.

• Le dosage de la TSH ultra-sensible au départ peut se justifier également dans l'éventualité d'un traitement freinateur.

L'étude de la thyroglobuline plasmatique est sans intérêt quand la thyroïde est présente en place.

Le dosage systématique, en cas de nodule froid, sans contexte évocateur de cancer médullaire (histoire familiale, manifestations cliniques évocatrices) de la calcitonine n'est pas stratégiquement rentable.

Il est possible de proposer un arbre décisionnel en matière de nodule thyroïdien clinique qui sera divisé en 2 selon que l'échographie ou la scintigraphie est demandée en première intention.