Hirsutisme : sa prise en charge
	Evelyne DRAPIER-FAURE

Le traitement d'un hirsutisme repose sur l'association d'un traitement hormonal et de différentes techniques d'épilation.

Définitions

Les hyperpilosités définissent les états dans lesquels il existe un excès de poils corporels. Il est cependant capital de différencier hirsutisme et hypertrichose. L'hirsutisme Il s'agit de l'existence d'une pilosité dans les zones normalement glabres chez la femme : la face, la poitrine, la ligne ombilico-pubienne, les faces internes des cuisses, mais aussi les fesses, les épaules, le dos, les autres parties des membres. La topographie est dite « masculine ». Cette pilosité dépend de l'action des hormones mâles ou androgènes dans les cellules de la peau qui contrôlent la pousse du poil. L'hypertrichose Elle correspond simplement à une pilosité excessive dans des territoires cutanés qui ne dépendent pas de l'action des androgènes. Il s'agit d'une pilosité sans caractère masculin, de l'ensemble du corps ou des membres seulement (en particulier des jambes, des avant bras). Ces hypertrichoses ont un caractère ethnique, souvent familial. L'hirsutisme répond bien à un traitement hormonal. En revanche, il n'y a pas à envisager de traitement hormonal en cas d'hypertrichose. Il n'y a pas non plus d'examens complémentaires à effectuer en cas d'hypertrichose. En cas d'hirsutisme, au contraire, il est nécessaire d'envisager avant toute prise en charge thérapeutique une exploration endocrinienne.

Examens à réaliser en cas d'hirsutisme

Le contexte L'hirsutisme traduit un état d'hyperandrogénisme. Ce sont les androgènes en particulier la forme active de la testostérone ou DHT (dihydrotestostérone) qui sont responsables de la pousse excessive du poil en cas d'hirsutisme. Cet hyperandrogénisme peut avoir plusieurs causes : • Il peut s'agir d'une sensibilité particulière de la peau, tout à fait individuelle, propre donc à chaque femme, à cette DHT, qui est alors en quantité normale. Il n'y a pas d'anomalies de production des androgènes. Les dosages des hormones circulantes sont normaux. Des travaux sont actuellement en cours pour éclaircir le rôle de la sensibilité génétiquement programmée semble-t-il du récepteur cellulaire aux androgènes dans ces hirsutismes dits idiopathiques. • Il peut s'agir aussi d'une transformation trop importante dans les cellules de la peau d'androgènes en quantité normale dans le sang, et ce par une activité enzymatique accrue. Il n'y a pas d'anomalie de production des androgènes par les ovaires ou les surrénales. Les dosages hormonaux sont également normaux. Ce sont les cellules cutanées qui métabolisent de façon excessive les androgènes apportés par la circulation en androgènes actifs, en DHT en particulier. Il s'agit là aussi d'hirsutisme idiopathique. • Enfin il peut s'agir d'un hirsutisme par un excès de production des androgènes par les ovaires ou par les surrénales. Très exceptionnellement, il s'agit de tumeurs ovariennes ou surrénaliennes. Le plus souvent il s'agit d'une hyperandrogénie fonctionnelle d'origine ovarienne (ovaires micropolykystiques) et moins souvent d'une hyperandrogénie d'origine surrénalienne (déficit partiel en 21 hydroxylase). Les examens L'examen clinique et l'interrogatoire doivent rechercher d'autres signes cliniques d'hyperandrogénie : • les signes dermatologiques : acné, alopécie • les signes gynécologiques : troubles des règles (absence de règles ou aménorrhée ; cycles très longs tous les deux ou trois mois voire plus ou spanioménorrhée) ; l'examen gynécologique devra éliminer aussi un exceptionnel virilisme (hypertrophie clitoridienne en cas de tumeur) ; • les signes métaboliques : surcharge pondérale et/ou anomalies des paramètres glucido-lipidiques. Les explorations hormonales doivent être limitées : dosage plasmatique de testostérone et/ou de Δ4 androstènedione et dosage de la 17hydroxyprogestérone. En fonction de ces résultats, d'autres paramètres pourront être demandés, ainsi qu'une échographie ovarienne. Ces explorations n'ont aucun intérêt pour mieux traiter un hirsutisme, qu'il soit idiopathique ou qu'il corresponde à une hyper androgénie fonctionnelle ovarienne ou surrénalienne. Elles ne sont réalisées que pour éliminer une très exceptionnelle tumeur (mais alors le contexte clinique est déjà évocateur) et pour dépister des ovaires micropolykystiques ou un déficit enzymatique surrénalien. En effet ces deux anomalies nécessitent une prise en charge particulière, en plus du traitement de l'hirsutisme.

Le traitement hormonal : les antiandrogènes

Ce sont des molécules qui inhibent directement de façon compétitive la liaison de la DHT aux récepteurs aux androgènes. Sont utilisés l'acétate de cyprotérone et la spironolactone. L'acétate de cyprotérone (CPA), progestatif le plus puissant de la classe des 17 OH progestérone, est le seul anti-androgène à être aussi anti-gonadotrope (c'est à dire bloquant l'ovulation). Il diminue donc les taux circulants d'androgènes. Il est commercialisé sous le nom d'Androcur®, 1 comprimé = 50 mg de CPA. La spironolactone (Aldactone® comprimés à 50 ou 75 mg ou générique), de structure voisine de celle de la progestérone, se lie préférentiellement aux récepteurs minéralo-corticoïdes, mais aussi aux récepteurs à la progestérone et aux récepteurs aux androgènes. Elle n'a pas d'effet anti-gonadotrope. L'acétate de cyprotérone en pratique Schémas de prescription Le schéma le plus utilisé actuellement est simple et facilite donc l'observance quelque soit l'âge de la femme. On associe, chaque jour, et ceci 20 jours sur 28, un comprimé d'Androcur® 50 mg à un estrogène naturel. Le choix de la voie d'administration de l'estrogène dépendra de l'état métabolique et/ou de la préférence de la femme. Le début du traitement se fera le premier jour des règles (déclenchées éventuellement par un progestatif). L'arrêt n'excédera jamais huit jours même s'il y a aménorrhée, ceci afin d'assurer l'efficacité contraceptive. L'Androcur® est le seul anti-androgène a avoir l'AMM en France pour « hirsutisme sévère », ce qui permet son remboursement. Tolérance L'effet secondaire le plus fréquent est représenté par les troubles du cycle. Ces troubles du cycle existent dans 60 % des cas, aménorrhée ou oligoménorrhée permanente ou intermittente. Plus rarement, spottings d'intensité variable, c'est à dire petits saignements. Ces anomalies des règles sont provoquées par l'atrophie endométriale, dose et femme dépendante due à la prise de CPA, atrophie réversible à l'arrêt du traitement). Si les troubles du cycle ne peuvent être acceptés psychologiquement, et si l'état métabolique de la femme le permet, on peut prescrire Diane 35® (pilule associant 35 γ d'ethinylestradiol et 2 mg de CPA) associée les quinze premiers comprimés à Androcur® (1/2 à 1 comprimé). La contraception est alors assurée par Diane 35® ce qui permet de moduler la dose d'Androcur®. La prise d'Androcur® limitée à 15 jours permet de diminuer les troubles du cycle. La tolérance métabolique de l'Androcur® administré au long cours à la dose de 1 comprimé par jour est excellente. Contrairement aux idées reçues, la prise de poids est exceptionnelle. La spironolactone en pratique Schéma de prescription La dose efficace est de 75 à 100 mg par jour. La spironolactone entraîne des troubles du cycle par insuffisance lutéale ; on lui associe donc un progestatif non androgénique 10 jours par mois, ou une pilule estro-progestative si une contraception est souhaitée. Tolérance Outre les troubles du cycle, la spironolactone peut entraîner des nausées, une asthénie et une pollakiurie. Ces effets secondaires sont en fait rares, à la dose de 100 mg/jour. Ils sont variables d'une femme à l'autre. Un effet tératogène n'a été décrit qu'à très forte dose (400 mg/jour) ce qui explique que la contraception ne soit pas obligatoire. Indications La spironolactone est particulièrement utile dans toutes les situations où les estrogènes, même naturels, sont contre-indiqués. Elle peut être intéressante aussi chez la très jeune adolescente. Sa prescription en cas d'hirsutisme est hors AMM en France, donc elle ne peut être remboursée.

Conclusion

Ces antiandrogènes ralentissent la pousse du poil en empêchant la croissance pilaire. L'efficacité de chacun de ces deux antiandrogènes est comparable. Ce sont des traitements à envisager au très long cours, sur de nombreuses années. Leur effet n'est que suspensif. L'hirsutisme réapparaît en principe après quelques mois d'arrêt de l'antiandrogène. L'idéal en cas d'hirsutisme est d'associer un antiandrogène qui s'oppose à la pousse des poils et un traitement d'épilation qui enlève le poil. A l'heure actuelle il existe deux techniques d'épilation : L'épilation électrique détruit les cellules qui produisent le poil. C'est la seule technique d'épilation définitive, mais elle est très lente, délicate et souvent fastidieuse. L'épilation par laser (ou lampe-flash) ­ il existe différents appareillages et différents types de rayonnement - est une technique plus récente. Elle consiste en une destruction du poil par le rayonnement laser, mais les cellules qui donnent naissance à ce poil ne sont pas détruites. L'épilation n'est pas définitive. Plusieurs séances sont nécessaires, certes de plus en plus espacées dans le temps, pour traiter un hirsutisme en association avec un traitement par antiandrogène. En cas d'hypertrichose simple bien sûr, l'épilation est la seule possibilité thérapeutique, les antiandrogènes étant inefficaces.

SCHEMAS THERAPEUTIQUES Docteur Evelyne DRAPIER-FAURE Hôpital Edouard Herriot Place d'Arsonval 69003 LYON

MOTS-CLES : Hirsutisme - Pilosité - Virilisation - Androgène - Hypertrichose - Hyperandrogénie - Androcur® - Aldactone ® - Diane35® - Epilation - Laser - DRAPIER-FAURE E.